¿Qué supone el Nacimiento para el bebé? por Cristina Aznar Plana

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Ponencia presentada en la celebración de los 25 años de la Asociación Nacer en Casa. Madrid, mayo 2013.

 

Gracias al comité organizador por invitarme a participar, es un honor para mi estar aquí, son 30 años defendiendo este arte de acompañar desde lo mas profundo que es el nacimiento y los primeros años de la vida….Estos 30 años me dan esta oportunidad: hablaros de este bebé, de este ser que nace a la vida.


Desde mi condición de obstetra he acompañado el nacimiento. Y desde mi condición de psicoterapeuta he acompañado el sufrimiento humano y hoy sé lo que no se debe hacer bajo ningún concepto, pero también hoy sé que podemos compensar, paliar, en caso de que detectemos problemas para seguir evitando el sufrimiento…

El bebé nace ya a la vida desde su vivencia intrauterina. Como nos decía Federico Navarro neuropsiquiatra reichiano: “en el mamifero humano el proceso de formación de la psique empieza en la concepción.”


W. Reich, médico psiquiatra, ya nos hablaba de úteros sin vida, donde la dificultad de expresión fetal es importante, donde el feto tiene pocas posibilidades de expansión y de comunicación y donde el ecosistema ya esta alterado, donde la respiración y la vivencia del placer es limitada y la emoción del miedo impera por encima de todo. Reich decía cómo “los niños ven frustradas sus necesidades emocionales, su expresión de la vida emocional, justamente antes de su nacimiento y después de él”.

Desde la fisiología sabemos que el parto sólo es un pasaje para este bebé que nace, que el verdadero nacimiento viene mas tarde, que el parto representa un estrés, que en un principio se considera fisiológico (Langererantz, 1988) y que ese estado de estrés es recíproco entre la madre y el bebé.
El bebé no debería hacer el camino solo ni durante el embarazo, ni en el parto ni en los primeros años de vida.

Sabemos desde la neurobiología, como nos recuerda Ibone Olza, que hay una correlación directa entre el desarrollo neuronal del lactante y los cambios en los sistemas neuroendocrinos de la madre, y que estos permiten la iniciación del vinculo afectivo. Sabemos que la oxitocina y la vasopresina juegan un papel crucial en el inicio del vínculo, y que el cortisol y otras catecolaminas actúan como neuromoduladores y memorizadores de las diferentes conductas de la madre, la cría y el medio externo.


Sabemos de la inmadurez del bebé humano, lo sabéis tod@s. Sabemos de la necesidad de contacto, de la necesidad de establecer un vínculo afectivo, de la importancia de esos momentos vitales cruciales. Actualmente nos apoya la Neurobiología,la Neurociencia la Fisiología y tod@s nosotros lo sabemos hoy.


Hace 30 años trabajábamos recuperando el instinto desde nuestro corazón y eran las mujeres y los hombres l@s que nos enseñaban desde la esencia mamífera, humana, desde lo más instintual, que los bebes existen, que miran, que no quieren ser separados, que expresan y lloran. Y hablando del parto: sabemos que el descenso de la cabeza fetal por nuestra vagina desencadena una descarga de catecolamina. Y sabemos desde la fisiología que las catecolaminas son las hormonas del estrés y que, por lo tanto, fisiológicamente el bebé junto a la madre están en una situación de estrés, pero no por ello es menos importante comprender lo que supone una situación de estrés para ambos.

La modificación somática más notable, y suficientemente probada, en el estrés sufrido por el feto en el curso de su travesía por la vagina, es la hipertrofia córtico-suprarrenal. Los estímulos provocados por el trabajo de parto sobre el feto, hacen que este organice sus defensas por la vía hipotálamo-torrente sanguíneo-hipófisis corteza suprarrenal, lo cual, representa un estímulo para la preparación defensiva del organismo fetal asì como para su correcta armonía endocrina futura. Así, Salerno, llega a la conclusión de que para una normal evolución del niño resulta útil y funcional una adecuada intensidad de la dinámica del parto, que despierte las reacciones y resistencia sin que llegue al agotamiento, es decir, que debe ser lo suficientemente intenso como para producir las modificaciones biológicas necesarias para la subsistencia. Así, Guyton en su tratado de fisiología medica sobre la función de la “Alarma” y el ”Estrés” del Sistema Nervioso Simpático nos comenta: “Fácilmente se deduce que la descarga simpática masiva resulta en un aumento de actividad de diversas funciones corporales, incluyendo: mayor presión arterial, mayor riego sanguíneo a los tejidos, metabolismo mas intenso de las células, aumento de la glucosa en la sangre para el metabolismo, aumento de la coagulación sanguínea, etc….La suma de todos estos efectos permite que la persona lleve a cabo una actividad física agotadora durante mas tiempo de lo que podría en otras circunstancia; se dice frecuentemente que el fin del simpático es proporcionar energía suplementaria para el organismo en situaciones de dificultad: esta es la frecuentemente llamada “reacción de alarma del simpático.”
En situaciones fisiológicas esta reacción de alarma del simpático conlleva que en el recién nacido y en la madre haya un estado de alerta tranquila, que se miren, se reconozcan, se sientan de nuevo, se sigan enamorando y vayan sintiendo esa sensación de bienestar, placentera que lleva al propio bebe poco a poco, cuando su reacción simpática se va recuperando, al reencuentro con su objeto de amor, de placer… El bebe repta buscando, oliendo, sintiendo, reconociendo lo que ya conocía y amaba y en su memoria celular estará esa impronta de amor porque siente que a través de ella puede abandonarse, sentirse seguro, todos sus receptores están abiertos al placer, a oler, a mirar, a sentir. Porqué sabe que esta allí su madre, incondicional, respondiendo a sus necesidades.
Esta situación de estrés fisiológico del parto que implica para el bebé un intenso masaje epidérmico, no supone un sufrimiento si la madre el padre y el bebé hacen el camino juntos, si se acompaña la dinámica fisiológica del parto, si la emoción que conllevan todas estas vivencias se permiten sentir, acompañar, expresar; incluso el miedo, ya que el miedo va implícito en esa experiencia.
Y después del parto seguimos necesitando ese envolvimiento, como ese otro útero que son los brazos, la piel, el olor, los ojos para ir construyendo ese yo biológico que ya empezó en la vida intrauterina.
Nacemos con el cerebro muy inmaduro y necesitamos de esa “presencia presente” para ir construyéndonos esos primeros años post natales pues “los niños nacen sin corazas”.

Reich nos decía que casi todas las madres saben lo que los niños necesitan, pero la mayoría de ellas sigue teorías falsas y peligrosas nacidas de teorías superficiales en vez de escuchar sus propios instintos naturales.

También la OMS viene acentuando la calidad de dicha relación como algo esencial para la prevención de los daños cerebrales al inicio de la vida. Evania Reichert en su libro “Infancia Edad Sagrada” dice: “En los primeros años, especialmente hasta los tres años, si los pequeños reciben un buen cuidado de estímulos y afectos adecuados, las conexiones neuronales se formaran dos veces mas de lo que una persona puede llegar a necesitar a lo largo de la vida, por eso, se trata de un periodo precioso de desarrollo cerebral”.

Shore cita una investigación realizada en la universidad de Minesota por el neurocientífico Megan R Gunnar sobre la tasa de cortisol en niños estresados que revela que los acontecimientos adversos y traumáticos pueden elevar la tasa conocida de hormona de la tensión. Demuestra que algunos niños lidian mejor que otros con el estrés y se asocia al hecho de haber recibido cuidados sensibles, afectos y una buena crianza el primer año de vida. Y los bebes que mantienen altos niveles crónicos de cortisol manifiestan atrasos en su desarrollo cognitivo, motor y social. El exceso de esta sustancia puede destruir células cerebrales y la densidad de las sinapsis en determinadas áreas del cerebro (Según experiencia Gunnar citada por Shore en el 2000).

Hasta ahora hemos hablado de fisiología, de lo hermoso, de lo que queremos hacer todos los días, pero sabemos por nuestros años de experiencia, que no todas las mujeres que quieren pueden, que muchos embarazos se viven con estrés, no digamos los partos, y ¡! cuantos ingresos en neonatología se dan sin contacto !!, separaciones y primeros años de vida traumáticos, donde si sumamos el nivel de cortisol del parto traumático, las interferencias externas al triangulo madre, padre, bebe, la no atención de las necesidades epidérmicas y de disponibilidad, nos encontramos ya con un monto de sufrimiento que cuanto mas tarde se atienda, mas difícil es su reparación.
Este estrés lo observamos mucho a través del contacto con la piel, ya que hay bebes que no aceptan que se les toque ni con suaves masajes, manifestando si se les toca caras de angustia y llanto. E incluso añadiré partos en casa en qué el bebé ha podido vivir ese estrés fisiológico, ese estado de alerta tranquilamente y por consiguiente, ese mismo estado de placer, le genera más necesidad de contacto, pero que después su mamá, su papá no son capaces de seguir proporcionándole por sus propios límites personales, ya que parimos con toda nuestra historia personal, nuestras vivencias a nuestras espaldas y al final también ese bebé, termina resignándose y sin poder acceder a la persona que tanto necesita ya que para el bebé humano la exterogestación termina hacia los 9 meses, un año de vida.

Recuerdo casos de bebes nacidos en casa con serias dificultades de acceso al contacto con la madre, al placer de mamar. Por el contrario, recuerdo otros bebés que buscaban ávidos el pezón de su madre, el calor de sus pechos y el contacto de sus ojos. Y todo esto… ¿qué genera? Lo primero deciros que no es verdad que los bebés no se enteran de nada, pues esa memoria celular existe y si nos pusiéramos en su piel quizás cambiaríamos nuestra forma de actuar tanto en el nacimiento como en la crianza. La angustia del nacimiento no se puede asociar a nada, es una experiencia biofísica que lleva a la contracción, a una situación de alerta continua, a un encogimiento… Generalmente se asocia con un estado de ansiedad de la madre y se agrava con separaciones tras partos traumáticos…y en este momento de la vida, una separación para un bebé sin conciencia del tiempo puede ser una eternidad conectando con la emoción de la angustia intensamente.

Por eso, todas estas situaciones se pueden y deben aliviar, paliar e incluso disolver con acogimiento para que pueda empezar a darse la reacción contraria que es la expansión, sino la angustia y el encogimiento se instauran con más y más fuerza. Y darles la posibilidad de reconectar con la mirada ya que este es el primer acto de existencia ya que los sentidos se abren, se despiertan. También es importante relajar el estado de ansiedad de la madre ya que como veíamos antes la situación de estrés es recíproca- Si no hay contacto ocular se produce una contracción de la musculatura de los ojos, que les impide mirar, es por lo que a través del masaje epidérmico reichiano recuperamos el contacto, en intima y estrecha relación con la madre masajeando los ojos, la boca, nuca, tórax y diafragma para ayudar siempre a que se resuelva esa tensión, y favorecer de esta manera el proceso expansivo en el bebe, ya que el contacto le nutre y le calma , que es lo que el bebe necesita en esos momentos, y así será durante este primer año, en el que esté naciendo a la vida y se completa la exterogestación para el bebé de la que ya nos hablaban Portman, Montagu, Reich, Serrano. Y estas experiencias llevan a los bebes a abrir los sentidos y a tener confianza en si, en los otros y en el mundo. Esta practica la tendremos que tener en cuenta durante el primer año, según el grado de dificultad observada, ayudando a recuperar su estado de vitalidad y placer. Cuantas veces hemos visto dar teta o biberón sin mirar a los bebes, por un lado esta la madre, el bebe por el otro y cuantas veces sentimos de esa presencia no presente en un periodo en que la necesidad es grande pues su proceso de mielinización es muy intenso y el grado de inmadurez inmenso. No solo hay estrés en el parto, si no tambíen lo hay en los primeros años de la vida. Cuántas miradas vacías y perdidas vemos hoy! Cuántos bebés tras una búsqueda sin respuesta acaban resignándose! Cuántas veces en el espacio terapéutico trabajando, se oyen estas expresiones!: “para qué voy a mirar, no tengo nada qué mirar» o conectan con la desesperación, el vacío, la soledad o “para qué mirar si no hay nada que me acoja y recoja”.

Y para terminar me gustaría que tomáramos conciencia de lo que supone el nacimiento para un bebé, como él se prepara para ese estrés fisiológico, como el cuerpo de la mujer lo masajea, y como es necesario y vital la recuperación del estrés en contacto. El parto solo es un pasaje y el primer año debe ser un continuum para ese bebé y esa familia que nace a la vida. Pero también deciros que todo lo que planteo está condicionado por los biosistemas de la madre del padre y que a su vez estos serán reflejo de la estructura social, y de la relación con los otros y con ellos mismos; de ahí que la prevención primaria vaya unida a la reivindicación y a la intervención psicosocial. La prevención en el mundo solo será posible cuando aprendamos a cuidar de quien todavía esta sano, de quien aun no fue dañado, nuestros niños…

TESTIMONIO DE UNA MADRE SOBRE EL NACIMIENTO DE SU HIJO

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Ya había amanecido. Llevaba varios días con contracciones aísladas. Ahora era diferente. Sentí que empezaba el viaje; mi hijo y yo juntos los dos, y a la vez muy bien acompañados, mi otro hijo que entonces tenía dos años y cómo no, mi compañero. Sin él, no hubiera sido posible.

Cada contracción me acercaba más a mi hijo, y acercaba también el momento del encuentro.

Con mucha tranquilidad, respirando, “a-a-a-…”, así, conectando y vuelta a mi marcha (jugar con el niño, preparar la comida…). Cuando mi compañero vino del trabajo (sobre las tres y media), comimos y nos fuimos a pasear. Contentos, respirando cada poco,…parando… y adelante.

Vuelta a casa, cada vez mayor intensidad, apoyada de espaldas sobre mi compañero, él con las manos apoyadas bajo la tripa, “a-a-a-a-….”, los dos, los tres… uno, respirar, balancear, bailar…ya pasó. Descansar…, de nuevo… la ola… de abajo a arriba, me envuelve… respirar “a-a-a-…». De nuevo él me arropa, me acompaña, conectados, compenetrados… los dos, los tres… ya pasó.

Y así avanzando, recorriendo… otra vez, la ola, cada vez mayor…, respirar, me apoyo de espalda contra la pared, mi hijo al lado también respirando, los dos “a-a-a-a…”…ya pasó. Momentos de calma, de sosiego…

Voy al baño y…¡sangre! El miedo me invade. Toda mi tranquilidad y conexión se tambalean. Llamo a Cristina y ¡qué suerte! la encuentro en Hazi-Hezi (son sobre las 9 de la noche). Nos dice que vayamos. Allá, rápido, preparamos una bolsa (estaba todo sin preparar). Al verla, se me abre todo. De nuevo la tranquilidad. Estoy en las mejores manos. Me mira, “todo va bien, perfecto”, “al niño se le oye bien”. Y yo estaba dilatada de 7, ¡uau!.

Y las olas se agigantan, No puedo ponerme en pie. Entre Cristina y mi pareja me ayudan a vestirme, a incorporarme. Tomamos camino de la Residencia. “A-a-a-a-a-a-….”. Llego colgada de los brazos de él. Una fuerza muy intensa me empuja hacia abajo, hacia el suelo, la tierra …, no puedo incorporarme. Tengo que ir agachada y colgada. “A-a-a…”. La matrona quiere explorarme, yo no puedo tumbarme…¡Estoy de 10!

Un volcán dentro de mi. Colgada de la barra de la camilla, en cuclillas,, mis respiraciones, mi “a-a-a-…”…todo se va al carajo y pierdo la consciencia de todo. Mi pensamiento no existe. Una ola gigantesca me envuelve , un volcán en erupción, un grito desde dentro, desde el mismo fondo de la tierra, salvaje, animal…, y mi hijo se desliza…

El silencio. Mi hijo sobre mi vientre, sorprendido… un instante lleno de luz, mágico…sólo se oye el sollozo silencioso de mi compañero, el padre…¡es tánta la emoción! Y las lágrimas corren también por mis mejillas… El milagro se ha producido. Mi hijo se acerca al pecho, le acaricio invadida por un amor infinito. Doy gracias a la vida por este regalo.

Era 8 de Marzo, día de la mujer, día en que me sentí a una con la naturaleza, hembra animal, mujer poderosa como la madre Tierra, hembra también.

Amaia

Guia d’assistència del part a casa

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Guia d’assistència del part a casa

Presentació

Barcelona 2010

La Vocalia de Llevadores del Col·legi Oficial d’Infermeria de Barcelona té la satisfacció de presentar i donar suport a aquesta guia d’actuació per a l’assistència al part a casa.

Aquest document té el seu origen en el Protocol d’actuació en el part a casa de la Cooperativa Titània-Tascó, que va ser presentat al Departament de Sanitat de la Ge- neralitat de Catalunya l’any 2002.

Un equip multidisciplinari procedent de diversos col·lectius i institucions va decidir desenvolupar-la i ampliar-la, amb l’objectiu de consensuar criteris d’actuació de les llevadores en la seva pràctica assistencial del part domiciliari, alhora que establir unes recomanacions desenvolupades sistemàticament i basades en l’evidència científica, per assistir tant les dones i les seves parelles en relació amb les cures de salut apropi- ades en l’assistència al part domiciliari, com també els professionals d’aquest àmbit de la salut.

La unificació de criteris d’actuació durant el part i el puerperi millorarà la pràctica assistencial de les llevadores que es dediquen a l’assistència domiciliària.

Aquesta guia és una eina d’orientació adaptable a totes les situacions i que serà de gran ajuda per a les i els professionals que assisteixen parts domiciliaris. Es tracta d’un document consensuat que ofereix les línies d’actuació que cal seguir des d’una pers- pectiva de treball avalada per l’evidència científica de les actuacions que es proposen.

Cal remarcar el caràcter pioner a Espanya d’aquesta Guia d’assistència del part a casa, i ens hem de felicitar totes i tots per l’excel·lent tasca realitzada i per l’oportunitat que donem a les i als professionals que es dediquen a la salut maternoinfantil.

Aquest document respon també a una demanda social de les dones i les seves pa- relles de poder triar el lloc del part, una demanda a la qual les llevadores han de ser sensibles, entenent el dret de lliure elecció en una qüestió tan personal.

Pepi Domínguez

Presidenta de la Cooperativa Titània-Tascó

Índex

  1. Introducció 7

1.1 Objectius 9 1.2 Metodologia 9 1.3 Justificació 9

  1. Planificació i desenvolupament 13
    1. 2.1  Associacions i entitats que donen suport a aquesta guia 15
    2. 2.2  Equip de treball 15
    3. 2.3  Objectius 16
    4. 2.4  Recomanacions 16

Valoració biopsicosocial de la dona i el nadó 16 Valoració del domicili 19 Assistència al part 20 Assistència i acollida del nadó 27 Postpart immediat 29 Postpart tardà: puerperi 30 Material d’ús professional 30 Trasllat i coordinació als centres sanitaris 31

    1. 2.5  Resultats que cal avaluar 33
    2. 2.6  Evidències que cal considerar 33
  1. Bibliografia 35
  2. Annexos 39
    1. 4.1  El nacimiento no es una enfermedad:
      16 recomendaciones de la OMS 43
    2. 4.2  ¿Cuántas veces hemos de pedir un tratamiento
      más humano antes de conseguirlo? 44
    3. 4.3  Declaración de Ceará en torno a la humanización 49
    4. 4.4  ¿Debemos seguir haciendo la episiotomía
      de forma rutinaria? 49
    5. 4.5  Llei 5/2003, de salut de les Illes Balears 58
    6. 4.6  Relato de un parto en casa: nacimiento de Mauro 60
    7. 4.7  Dos para saber, dos para parir 61
  1. 4.8  Estudio de la Cooperativa Titània-Tascó 2002-2005 66
  2. 4.9  Estudio Migjorn 2001-2007 74
  3. 4.10  Estadísticas de los partos de 2007. Estudio Marenostrum 88
  4. 4.11  Apoyo continuo para las mujeres durante el parto 90
  5. 4.12  El nacimiento en casa frente al nacimiento en el hospital 106
  6. 4.13  El coste-beneficio del nacimiento en casa 118
  7. 4.14  Late vs early clamping of the umbilical cord

in full-term neonates. 126

  1. 4.15  Timing of umbilical cord clamping at birth
    in full-term infants 138
  2. 4.16  Partograma OMS 140

7

1

Introducció

Guia d’assistència del part a casa

1.1 Objectius

  • Informar i donar a conèixer el part a casa.
  • Respectar el desig de cada dona i la seva parella en l’elecció del lloc, la companyia

i la forma de parir.

  • Fomentar que la dona i la seva parella participin activament en les decisions relati- ves a la cura del seu nadó.
  • Restablir l’assistència pública domiciliària.
  • Consensuar criteris d’actuació de les i els professionals que assisteixen parts a casa.

1.2 Metodologia

Per a la realització d’aquesta guia s’ha fet una àmplia recerca de la literatura científica i altres articles d’interès relacionats amb l’assistència al part domiciliari. També s’han consultat les bases de dades de Cochrane, l’Organització Mundial de la Salut (OMS), Medline, CUIDEN i les guies d’obstetrícia de països de tradició del part a casa com Anglaterra i Holanda. La bibliografia seleccionada comprèn textos d’àmplia divulga- ció científica i està validada per organismes internacionals. També s’han consultat pàgines web de l’OMS i de The Royal College of Midwives.

El període d’elaboració ha estat des del 2004 fins al 2009. El grup de treball l’han format diferents professionals entre les quals hi ha llevadores, una metgessa i dues psicòlogues, i també usuàries i usuaris.

Un equip, format principalment per professionals d’assistència al part a casa a Cata- lunya, ha dut a terme reunions de treball periòdiques, on s’han analitzat i consensuat les línies d’actuació recollides en aquesta guia.

Aquesta guia s’ha elaborat a partir de l’experiència del grup de professionals exper- tes en l’assistència del part a casa, i també de la posada en comú i revisió dels nous estudis científics.

1.3 Justificació

L’elaboració i realització d’aquesta guia neix d’una demanda social de participació de la dona i la seva parella en l’elecció del lloc del part, així com de l’accés a la in- formació per a la presa de decisions en tot allò relacionat amb el procés d’embaràs, part, postpart i de la maternitat i paternitat, per tal que l’elecció sigui més adequada.

Per a les professionals autores d’aquesta guia és prioritari aconseguir una cura peri- natal efectiva, psicològicament sensible i culturalment apropiada. Es busca, abans de res, assegurar una bona qualitat d’atenció per a la dona embarassada i el seu nadó, una atenció digna i atenta, on es reconegui la diferència intrínseca de cada dona, la seva llibertat per decidir, la seva autonomia, unicitat i globalitat com a ésser biològic, psicològic, social i humà. A més, el fonament previ per iniciar una atenció d’aquestes característiques és reconèixer el desig i el dret d’elecció de la dona respecte a la seva maternitat en totes les seves fases (concepció, embaràs, part, postpart i criança).

L’any 2000, professionals de tot el món es van reunir a Fortaleza (Brasil) i van propo- sar la humanització del naixement com a concepte central per al desenvolupament de les societats sostenibles del segle xxi. D’aquí va sorgir la Declaració de Cearà. Aquesta declaració, al costat de les recomanacions de l’OMS, desafia els països on en-

9

Guia d’assistència del part a casa

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cara es restringeix el dret d’elecció de la dona sobre el lloc del part. Les autoritats i els organismes implicats s’haurien de sensibilitzar i educar en el que es refereix a la segu- retat del part extrahospitalari planificat, i haurien de ser conseqüents amb l’evidència científica i les recomanacions de l’OMS a tots els països i àrees on és possible establir un servei de naixement domiciliari que disposi d’un sistema hospitalari modern. A totes les dones de baix risc se’ls hauria d’oferir la possibilitat de considerar l’opció del part domiciliari, com també informar-les de la qualitat de les proves disponibles per a guiar la seva elecció.1

Així, prenent el referent de països com el Regne Unit i Holanda, on la pràctica del part a casa està totalment avalada pel govern,2 es constata que:

• A Holanda

  • ·  Es promou el part domiciliari per a dones de baix risc, sense restringir la llibertat

d’elecció.

  • ·  Està cobert per la sanitat pública.
  • ·  La sanitat pública subcontracta els petits grups locals de llevadores i ho cobreix tot.
  • ·  El 28% de parts són domiciliaris, i el 9% de dones escullen parir en una habitació llogada, amb la seva llevadora. La resta de parts són en centres hospitalaris.

• Al Regne Unit

  • ·  S’ofereix l’elecció lliure del lloc del part.
  • ·  Tant el part domiciliari com l’hospitalari o en centres de naixement s’inclouen dins del sistema sanitari públic.
  • ·  Entre el 2% i el 3% dels parts són domiciliaris.
  • ·  El Servei Nacional de Salut (NHS) té una agenda per oferir la lliure elecció del lloc

del part per al 2009. Fins aleshores, només s’ofereix en petites àrees.

  • ·  Les llevadores independents atenen el part a casa de manera privada.
  • ·  A les zones on s’ofereix el part a casa, està tot inclòs en la sanitat pública.
  • ·  S’està promovent el part a casa a través del govern i va en augment. Segons les últimes dades, el 3% de naixements són a la llar. En algunes regions és menys de l’1%, tot i que en d’altres arriba al 16%.

• A Dinamarca

· S’ofereix llibertat d’elecció.
· El part domiciliari s’inclou dins de la sanitat pública, però no es promou. · L’1% dels parts són domiciliaris.
· A l’illa de Houd el 90% dels parts són domiciliaris.

  1. Olsen O, Jewell MD. El nacimiento en casa frente al nacimiento en el hospital [Revisió Cochrane tra- duïda]. A: La Biblioteca Cochrane Plus, Número 4. Oxford: Update Software Ltd.; 2008. Disponible a: http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocument.asp?DocumentID=CD000352 (Traduïda de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
  2. Ibídem.

Guia d’assistència del part a casa

• A la Comunitat Autònoma de les Illes Balears3

· S’ofereix llibertat d’elecció, juntament amb informació adequada de les dife- rents opcions del part, amb els avantatges i els inconvenients de cada opció. Es permet a la dona ser protagonista de la decisió del tipus i la modalitat del part que desitja amb l’ampli assessorament que els professionals sanitaris coneixen i ofereixen.

11

3. Llei 5/2003, de 4 d’abril, de salut de les Illes Balears. Butlletí Oficial de les Illes Balears, núm 55 (22 d’abril de 2003).

Guia d’assistència del part a casa

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Planificació i desenvolupament

Guia d’assistència del part a casa

2.1 Associacions i entitats que donen suport a aquesta guia

• COIB (Col·legi Oficial d’Infermeria de Barcelona) • Cooperativa Titània-Tascó
• Casa de Naixements Migjorn
• Mare Nostrum

• Associació Nacer en Casa
• ICD (Institut Català de les Dones)
• CAPS (Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris)
• Xarxa de Dones per a la Salut
• Plataforma Pro Derechos del Nacimiento
• ACLL (Associació Catalana de Llevadores)
• El Parto es Nuestro
• DUODA, Centre d’Investigació de Dones de la Universitat de Barcelona
• ALBA Lactància materna
• AIMS (Association for Improvement of Maternity Services), del Regne Unit • DONA llum, Associació Catalana per un Part Respectat
• Federació Catalana de Grups de Suport a la Lactància Materna
• CNDC (Consell Nacional de Dones de Catalunya)

2.2 Equip de treball

Equip de treball multidisciplinari.

Autores

Llevadores
· Domínguez Cano, Pepi
· Gonzalo del Moral, Teresa · Lainez Villabona, Blanca
· Eligio Torres, Menchu

Col·laboradores

Llevadores
· Drago Masià, Marisa
· Flor Pujadas, Àngels
· Fusté Peris, Ana Maria
· Llopart Sánchez, Carmen · Marcos Marcos, Inma
· Rodríguez Álvarez, Paloma

Metgessa
· Catalán Morera, Montserrat

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Guia d’assistència del part a casa

Guia d’assistència del part a casa

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Psicòlogues
· Beitia Hernández, Núria

· Silvente Troncoso, Cristina Agraïments

Aquesta guia ha estat possible gràcies a l’esforç i el treball continuat de moltes per- sones.

En primer lloc, al grup de llevadores i altres professionals que amb el seu temps i les seves aportacions han fet que la publicació d’aquesta guia hagi estat possible.

A l’Àrea de Recerca del Col·legi, que ens ha donat suport continuat perquè la meto- dologia en la realització de la guia hagi estat la correcta.

A tot el personal del Col·legi, i en especial a Laura Rausell, secretària de la Vocalia de Llevadores, qui ens ha donat el seu suport administratiu en tot moment.

A l’actual Junta de Govern del Col·legi Oficial d’Infermeria de Barcelona, que no ha dubtat a promoure-la i posar a disposició tots els mitjans perquè la publicació sigui una realitat.

2.3 Objectiu

Tenir una guia d’actuació consensuada entre les professionals per a l’assistència a la dona sana durant l’embaràs, el part a casa i el postpart, i en tot allò que fa que el procés cursi dins de la normalitat.

2.4 Recomanacions

Valoració biopsicosocial de la dona i el nadó

L’atenció de l’equip de treball està basada en una visió holística de la salut. Es consi- deren els aspectes emocionals i socioculturals que envolten la dona per valorar el seu estat de salut d’una manera integral. Es valora quines possibles desviacions referents a aquests aspectes poden canviar i alterar el diagnòstic de normalitat.

Se sap que, sovint, els factors psicològics i físics estan superposats. Així, per exemple, desequilibris emocionals i socials mantinguts en el temps poden causar malalties o riscos. És per això que en les cures s’ha de vigilar de no simplificar massa les compli- cacions físiques relacionades amb un punt de vista psicosomàtic, i oferir a la mare una atenció tan integral com sigui possible. La seguretat en la nostra cura dependrà de com sigui de propera la supervisió de l’estat de la mare i la seva criatura i també de l’augment del grau d’autoconeixement de la mare. Tot això, sense oblidar que hem de proporcionar assistència sanitària sempre que sigui necessària.

Una cura integral inclou atendre l’entorn sociocultural de la dona. Les necessitats socials, és a dir, la necessitat de pertànyer al grup i d’obtenir-ne el seu reconeixe- ment, ens porten a fer eleccions socialment reconegudes. Els instints biològics més profundament arrelats i necessaris per a la supervivència i per a la realització pròpia ens connecten amb les capacitats biològiques i els sentiments més íntims.

Una atenció integral comprèn, per tant, la cura i la valoració d’aquestes necessitats i instints, tot intentant que no entrin en conflicte. És de gran valor el suport i l’apro-

vació que una dona troba en el seu entorn (parella, família, amics i amigues…). Una dona amb forts instints biològics podrà separar-se del grup si no troba suport i apro- vació, la qual cosa comportarà certa quantitat d’estrès.4, 5, 6, 7

Objectiu

Mantenir un bon estat de salut de la dona i la criatura durant tot el procés.

Recomanacions

Conèixer les condicions físiques de les dones i ajudar-les perquè es mantinguin dins de la normalitat en tot el procés, detectar qualsevol desviació i derivar la cura, si és necessari, al nivell assistencial que correspongui.

Atendre i acollir les expectatives de la dona i la seva parella.

Reconèixer els aspectes psicològics i socials com a part integral de la dona, de la criatura i de la parella.

Afavorir l’espai i l’entorn adequats perquè la dona i la seva parella puguin expressar les seves emocions, temors i desitjos.

Actuació i cures

  • Hem de planificar el nombre de visites que cal fer durant el seguiment de l’emba- ràs. Cal respectar i promoure en qualsevol cas l’assistència individualitzada a cada gestant i la seva parella.
  • Hem de valorar els paràmetres físics de la salut materna i fetal de manera continuada:

· Mesures antropomètriques (talla, pes…)
· PA (pressió arterial)
· Altura uterina
· Exploració física (pelvis, genitals, edemes…)
· Estàtica fetal, FCF, moviments fetals i creixement intrauterí

  • S’ha de fer el seguiment i control de les analítiques i ecografies.
  • S’ha de fomentar la confiança i la convicció en el propi potencial de la dona, i pro-

moure els propis recursos de manera real, sense crear falses expectatives.

  • Cal mantenir el centre d’atenció i el protagonisme en la dona i la criatura durant tot el procés.

Si partim de l’evidència científica, es recomana fer un seguiment continu, amb visi- tes periòdiques durant tot l’embaràs. El més aconsellable és fer un mínim de quatre visites per adquirir un coneixement millor de la gestant i la seva parella, que ens

  1. Davis E. Heart and Hands: A Midwife’s Guide to Pregnancy and Birth. Berkeley: Ten Speed Press; 1997.
  2. Nierop A, Bratsikas A, Zimmerman R, Ehlert U. Are stress induced cortisol changer during pregnancy associated with postpartum depressive symptoms?. Psychosom Med. 2006; 68: 931-937.
  3. Nepromroschy PA, Welch KB, McConnell DS, Low BS, Strassmann BI, England BG. Cortisol levels and very early pregnancy loss in humans. Proc Natl Acad Sci USA. 2006; 103(10): 3938-3942.
  4. Oberlander TF, Weinberg J, Papsdorf M, Grunau R, Misri S, Devlin AM. Prenatal exposure to maternal depression, neonatal methylation of human glucocorticoid receptor gene (NR3C1) and infant cortisol stress responses. Epigenetics. 2008; 3 (2): 97-106.
    És un estudi realitzat al Canadà sobre l’estat emocional de la mare amb la reactivitat a l’estès dels nens.

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Guia d’assistència del part a casa

Guia d’assistència del part a casa

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permetin avaluar aspectes físics, les seves necessitats, desitjos, temors i expectatives davant tot el procés. Es recomana fer el pla de naixement al domicili com a mínim abans del setè mes d’embaràs.

L’avaluació dels criteris de normalitat ha de ser contínua en totes les visites. L’avalua- ció de la salut és un procediment continu que portem a terme durant tot l’embaràs, el part i el postpart.

• L’Organització Mundial de la Salut considera l’embaràs i el part normal de la ma- nera següent:

Inici espontani que té baix risc al començament del part i que es manté fins al des- lliurament de la placenta. El nadó neix espontàniament en posició cefàlica entre les 37 i les 42 setmanes de gestació. Després de donar a llum, tant la mare com el nen es troben en bones condicions. “En l’embaràs i el part normal hi ha d’haver una raó vàlida per interferir en el procés natural.”8

• Segons la FAME, el part normal:
“És el procés fisiològic únic amb què la dona finalitza la seva gestació a terme, en el

qual hi ha implicats factors psicològics i socioculturals.

El seu inici és espontani, es desenvolupa i acaba sense complicacions, culmina amb el naixement i no implica més intervenció que el seu suport integral i respectuós.”9

• Segons l’OMS, la salut és:
“La salut és un estat de complet benestar, físic, mental i social, i no només l’absència

de malaltia i dolència.”10
• Segons el Congrés de Metges i Biòlegs Catalans, la salut és: ”Una forma de viure autònoma, solidària i joiosa.”11

Criteris d’inclusió per al part domiciliari

Per acollir la petició d’acompanyament de part a casa és necessari que:

  • El pla de naixement s’estableixi abans de les 28 setmanes de gestació. A partir d’aquesta data serà cada professional qui valorarà la conveniència o no d’atendre les embarassades que ho decideixin posteriorment.
  • És recomanable que es facin un mínim de quatre visites clíniques abans de l’assis- tència al part, una d’elles s’haurà de fer al mateix domicili de la gestant.
  • Les dones aportaran tots els controls ecogràfics i analítics i altres proves comple- mentàries necessàries que s’hagin fet.
  • La gestació serà de només un bebè i en presentació cefàlica.
  • El part s’assistirà al domicili quan succeeixi entre les 37 i les 42 setmanes de gestació.
  1. Grupo Técnico de Trabajo de la OMS. Cuidados en el parto normal: una guía práctica. [Disponible a Internet]. Ginebra Organización Mundial de la Salud. Departamento de Investigación y Salud Reproductiva; 1996 [accés 2009]. Disponible a: http://whqlibdoc.who.int/hq/1996/WHO_FRH_ MSM_96.24_spa.pdf
  2. Federación de Asociaciones de Matronas de España, FAME. Definición de parto normal. En: Jornada Iniciativa Parto Normal. Vélez-Málaga: FAME; 2006.

10. Definició de l’OMS; 1946.

11. Gol Gurina J. Funció social de la medicina. A: Llibre d’actes del X Congrés de Metges i Biòlegs en Llengua Catalana: Perpinyà, 23-26 setembre de 1976. Barcelona: Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears. Societat Catalana de Biologia; 1976.

  • És necessari que els criteris de normalitat es mantinguin durant tot el procés, és a dir, que l’embaràs sigui de baix risc. Qualsevol desviació es valorarà particularment i s’atendrà segons convingui o es derivarà en els casos necessaris.
  • L’elecció de parir a casa ha de ser una decisió informada i lliure de la dona. Mai no s’ha de convèncer ni imposar. És crucial que la responsabilitat de la dona i de la seva parella en l’elecció de parir a casa s’estableixi i s’assumeixi des del principi.
  • La gestant i la seva parella, si n’hi ha, complementaran la història clínica. Aquest document serà confidencial i quedarà arxivat i custodiat pel professional.
  • Cal la signatura del consentiment informat. Als annexos hi ha el model extret del Protocol per a l’assistència natural al part normal.

Valoració del domicili Objectius

  • Confirmar que el domicili reuneix les condicions adequades i els mitjans personals i materials perquè tingui lloc el part a casa.
  • Propiciar un ambient de confiança i intimitat per a la dona, com també per a la parella, els acompanyants i les llevadores.

Recomanacions: actuació i cures

  • S’ha de valorar el domicili (condicions d’higiene, temperatura, accés…). Cal com- provar el material necessari per al part, del qual la parella ha de disposar.
  • Hem de conèixer les persones que l’embarassada o la seva parella han triat perquè els acompanyin i els donin suport en el naixement del seu fill. Cal conèixer com se senten per donar-los suport.
  • Es recomana donar a conèixer les expectatives, les tasques i el suport que l’emba- rassada i la seva parella esperen de cada un dels acompanyants.
  • Cal fer el seguiment de l’embaràs. S’ha de fer una exploració física, amb un tacte vaginal per valorar les condicions cervicals inicials.
  • Cal obtenir la signatura del consentiment informat per a l’atenció del part a casa.
  • S’ha de comprovar que tots els informes clínics, els documents i els estris personals

i del nadó estiguin preparats en el cas que s’hagi de fer el trasllat a un hospital.

La visita al domicili es fa abans de la setmana 37 de gestació. S’aconsella que en aquesta visita es disposi de la presència de tots els acompanyants que la dona i la seva parella han triat. Prèviament a aquesta visita, ens hauran facilitat un mapa del domicili, amb les indicacions necessàries per arribar-hi.

S’assignaran tasques a cada un dels acompanyants segons les necessitats de la dona i la seva parella. Es recomana la presència d’un acompanyant com a mínim que as- seguri un suport i que tingui disponible un cotxe en cas de trasllat. Aquesta persona coneixerà el camí per arribar a l’hospital i l’entrada al servei d’urgències obstètriques.

S’informarà la parella que ha de contactar amb un pediatre per realitzar el reconei- xement del nadó després del naixement. Es recomana que aquest reconeixement es porti a terme durant la primera setmana de vida.

Les llevadores que atendran el part hauran d’estar localitzables entre les 37 i les 42 setmanes de gestació. S’ensenyarà la dona i la seva parella a conèixer els signes i símptomes que indiquen l’inici del part, entre els qual s’inclouen:

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• La ruptura de membranes. • Les contraccions regulars.

Material per al part
· Dos pots grans de gases estèrils

· Pera de goma, de punta fina i llarga, per aspirar possibles mucositats del bebè · Mirall d’uns 15 x 20 cm
· Focus de llum mòbil i pràctic amb allargador o una llanterna
· Tovalloles per al bebè i mitjà per escalfar-les

· Xopadors d’un sol ús
· Dues palanganes d’uns 30 cm de diàmetre
· Un hule de plàstic gran i un llençol per cobrir-lo
· Compreses de cotó
· Bossa d’aigua calenta per calmar possibles molèsties · Un raspall per rentar-se les mans

Assistència al part

Davant de l’aparició de qualsevol signe o simptomatologia d’inici del part, la dona o l’acompanyant es posaran en contacte amb les llevadores per telèfon, tal com prèvi- ament s’hagi acordat.

Després de l’assessorament i l’acollida telefònica inicial, i d’acord amb la informació rebuda, la llevadora proposarà el moment adequat de desplaçar-se al domicili. Una cop allà, farà la valoració inicial.

Valoració inicial

  • Revisió de dades clíniques.
  • Comprovació del material per al part i el trasllat.
  • Descripció de les circumstàncies de l’inici del part: inici de les contraccions, durada i intensitat, si hi ha ruptura de bossa o no, etc.
  • Valoració de l’estat integral de la dona.
  • Exploració física:
    • ·  Presa sistemàtica de les constants vitals (tensió arterial, pols i temperatura).
    • ·  Palpació abdominal, maniobres de Leopold, amb l’objectiu de determinar la informació següent: altura uterina, estàtica fetal, situació, posició, presentació i grau d’encaixament.
    • ·  Tacte vaginal per determinar les característiques del coll uterí (dilatació, apla- nament, duresa i posició), la presentació fetal al canal del part, la seva altura i posició, així com les característiques de la pelvis, l’estat perineal i vaginal i l’estat de les membranes o líquid amniòtic.
    • ·  Valoració de les condicions d’asèpsia per tal de preservar-la i assegurar-la en tot el procés.
    • ·  Preservació de la intimitat. Per això es demanarà a la dona el permís i consenti- ment davant de qualsevol procediment i exploració que se li hagi de fer.

Amb la valoració inicial, la llevadora farà el diagnòstic del part. Si es confirma que el part ha començat, la llevadora romandrà al domicili per al control, l’assistència i l’acompanyament del part a casa. En el cas que no es confirmi, si la gestant es troba en fase latent se li faran les recomanacions necessàries i es mantindrà el contacte telefònic fins que es faci una nova valoració.

Fase latent (prepart)

Cal explicar a la dona i el seu acompanyant la fase en la qual es troben, ja que la seva tranquil·litat és primordial. L’important durant aquesta fase de prepart o preparació és la normalització del procés i que la mare continuï amb la seva vida habitual.

Un diagnòstic precoç del treball del part pot derivar en un esgotament tant ma- tern com dels professionals, i pot fer elevar estats d’inquietud que poden portar a intervencions innecessàries les quals poden acabar en un trasllat a l’hospital.

En aquesta fase, els exàmens vaginals són opcionals. Poden ser útils per establir con- dicions d’inici i donar a conèixer tant a la llevadora com a la dona com està evolucio- nant el procés, però, en general, els tactes vaginals han de ser els mínims necessaris. Si cal fer-los, és important cuidar al màxim les mesures d’higiene. En el cas que hi hagi ruptura de membranes, el risc d’infecció s’intensifica altament al cap de 24 ho- res de realitzar el primer tacte vaginal.12

Exploració vaginal:

• Les exploracions vaginals s’han de fer de la manera més suau, afable i menys per- torbadora possible, i sempre després del consentiment de la dona. En el cas que hi hagi ruptura de membranes cal utilitzar guants estèrils.

Recomanacions

  • Hem d’aconsellar la mare que continuï la seva vida normal, que mengi aliments saluda- bles, que camini i, també, que descansi. Cal informar-la que el part es produeix espon- tàniament i que és important aconseguir la millor cura de si mateixa, com ara descans, relaxació. També que és convenient que deixi fluir els seus sentiments i el seu cos.
  • Cal informar que és una fase preparatòria i, per tant, és millor no esgotar l’energia que després serà necessària per al treball del part. Participar i compartir el seu goig i alegria per a l’inici del part pot ajudar-la a alliberar la tensió nerviosa i a introduir- la en el procés.
  • Podem suggerir mesures per alleugerir molèsties: deambular, fer balanceig de la pelvis, prendre un bany calent o dutxa que l’ajudi a acomodar-se a les seves sensa- cions o animar la parella que li faci massatges amb olis.
  • És bo recordar la importància de la relaxació i de l’ús de tècniques de respiració.
  • Cal procurar un entorn i ambient tranquils que permetin a la mare relaxar-se i concen-

trar-se en el seu procés, sense excés de persones o estímuls al seu voltant.
Si el treball del part comença amb la ruptura de membranes, cal prendre certes pre-

caucions:
• Cal informar la mare de la importància de contactar amb la llevadora si observa

qualsevol color que no sigui clar, que tenyeixi el líquid amniòtic i que ens indiqui la

12. Schutte MF, Treffers PE, Kloosterman GJ, Soepatmi S. Management of premature rupture of membra- nes: the risk of vaginal examination to the infant. Am J Obstet Gynecol. 1983; 146(4): 395-400.

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Guia d’assistència del part a casa

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presència de meconi. Si és així, la llevadora ha d’atendre immediatament la mare i comprovar la freqüència cardíaca fetal.

  • En el cas que les aigües siguin clares, cal centrar l’atenció a ajudar la mare a conser- var els seus recursos per a quan s’iniciï el part amb les contraccions.
  • Cal continuar la vida normal. Podem aconsellar a la mare la ingesta de líquids i sucs de fruites rics en vitamina C per prevenir infeccions, i s’aconsella anotar la tempera- tura corporal, el color i l’olor del líquid amniòtic periòdicament.

Diagnòstic del part

Si després de la valoració inicial es confirma el diagnòstic de part actiu, la llevadora romandrà al domicili i iniciarà les cures i l’assistència al procés.13

Es considera que el part s’ha iniciat quan es compleixen aquestes tres condicions :

• Hi ha activitat uterina regular amb dues o més contraccions en 10 minuts. • S’ha iniciat la dilatació cervical.
• El coll uterí inicia canvis cap a la maduració.

El part actiu es caracteritza per contraccions que gradualment augmenten en inten- sitat i ocorren cada vegada més freqüentment. Al principi poden ser irregulars en l’espai i la durada, però si s’inicien canvis en la dilatació cervical estem en fase de part activa. Sovint, les dones informen de ser conscients de contraccions intenses i regulars que ens suggereixen l’inici del part i de la fase de dilatació quan presenten una dilatació d’entre 2 i 3 cm.

Fase de dilatació

Durant aquesta fase es produeix la completa obertura del coll uterí fins a la seva màxima dilatació. Es considera l’inici del part a partir dels 3 o 4 cm d’obertura, que és quan el procés adquireix més intensitat i regularitat, i finalitza amb la dilatació completa, als 10 cm. Alhora, es produeix el descens, la rotació i l’encaixament de la presentació fetal. El nostre objectiu de la cura en aquesta fase és mantenir el benestar maternofetal, tot proporcionant les cures de salut adequades, el suport emocional i la informació necessària.

Recomanacions

  • Cal emplenar el partograma i l’informe del part, en el qual s’anotaran totes les da- des d’interès, a fi de registrar l’evolució del procés.
  • S’ha de mantenir un entorn adequat per a la partera i preservar les mesures d’higi- ene i asèpsia:
    • ·  L’habitació ha d’estar neta, ben ventilada i amb una temperatura adequada. El material ha d’estar a l’abast. Cal tenir preparats suficients aliments i sucs per satisfer les necessitats de la mare.
    • ·  Cal evitar distraccions i estímuls externs excessius. Hem d’explicar als acompa- nyants la importància de mantenir un ambient agradable, tranquil i de respectar la intimitat de la dona i de la parella.

13. Fernández Bardón R, editora. Protocol d’Assistència al part i al puerperi i d’atenció al nadó [Internet]. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Direcció General de Salut Pública; 2003 [accés 2009]. Disponible a: http://www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/protpart.pdf.

  • Cal controlar el benestar fetal. Aquest control es realitzarà mitjançant auscultació intermitent, que es pot fer amb un estetoscopi de Pinard o amb un Doppler ma- nual (o ultrasons). Segons els textos científics, l’auscultació intermitent amb l’este- toscopi de Pinard és adequada per a la detecció d’alteracions cardíaques fetals, ja que aquestes es diagnostiquen fàcilment i es controlen amb una resposta clínica apropiada.

El monitoratge electrònic continu comporta un augment de cesàries i morbiditat materna, sense beneficis per al nounat.14

Es recomana realitzar una auscultació cada mitja hora. Si ocorre qualsevol cosa inusual, haurem d’auscultar contínuament la freqüència cardíaca fetal fins que la situació es resolgui. Segons l’evolució del procés i la fase, auscultarem durant la contracció i al cap de 15 i 30 segons després que aquesta hagi finalitzat. La lleva- dora augmentarà la freqüència d’auscultació si ho considera adequat.

  • En cas que la dona presenti cultius per a Streptococcus agalactiae, un estreptococ de tipus B positiu (EGB), informarem la mare de les recomanacions actuals per evitar un procés de sèpsia de la seva criatura i li aconsellarem l’administració d’antibiòtics o altres tractaments. Si la dona decideix tirar endavant el tractament, se li aconsellarà que, després del naixement, n’informi el seu pediatre per fer el seguiment del nadó.
  • En tot moment la llevadora mantindrà una actitud expectant i de respecte al procés fisiològic, sense realitzar cap tipus d’intervenció innecessària com ara rasurat, ène- mes, amniorrexi artificial, estimulació oxitòcica ni prostaglandines.15 No cal fer una amniorrexi artificial si la progressió del part és adequada.16 Una vegada trencades les membranes i després de cada exploració s’han d’anotar les dades al partogra- ma. S’ha de tenir una cura especial a utilitzar guants estèrils durant l’exploració.17 Si algun d’aquests procediments fos necessari, per distòcia de dilatació i de progrés del part, es procedirà al trasllat de la dona a un centre hospitalari.

“L’objectiu de la cura és aconseguir una mare i un nadó sans, amb el menor nivell possible d’intervenció de la manera més segura, la qual cosa implica que en el part normal hi ha d’haver una raó vàlida per interferir en el procés normal.”18

“La dona hauria de donar a llum en el lloc on ella es trobi segura i amb el nivell d’assistència més baix.”19

Alleujament del dolor: hem d’oferir un entorn adequat perquè, en el cas que hi hagi dolor, la dona el pugui exterioritzar mitjançant el plor, les expressions verbals (gemecs, panteixos, crits…). De vegades, el dolor emocional no expressat es ma- nifesta en forma de dolor físic. La nostra cura s’ha de basar a ajudar la dona a fer front al dolor, si aquest es presenta, mitjançant mètodes no farmacològics. La nostra experiència en l’acompanyament a les dones ens mostra que les cures següents són inofensives i les dones les consideren útils.20

  1. Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R. WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, peri- natal, and postpartum care course. Birth. 2001; 28: 202-207.
  2. Ibídem.
  3. Federació Internacional de Ginecòlegs i Obstetres (FIGO); 1982 [accés 26 de juny de 2009]. Disponi- ble a http://www.figo.org.
  4. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomía para reducir la duración del trabajo de parto espontáneo [Revisió Cochrane traduïda]. A: La Biblioteca Cochrane Plus, Número 4. Oxford: Update Software Ltd.; 2008. Disponible a: http://www.update-software.com/BCP/BCPGetDocu- ment.asp?DocumentID=CD000015
  5. Grupo técnico de trabajo de la OMS. Op. cit.
  6. Federació Internacional de Ginecòlegs i Obstetres. Op. cit.
  7. Grupo técnico de trabajo de la OMS. Op. cit.

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Guia d’assistència del part a casa

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  • Oferir a la dona, a la parella o als acompanyants tota la informació que sol·licitin.
  • Donar suport emocional durant el part.
  • Convidar a experimentar una àmplia llibertat de moviments perquè cada dona trobi el seu propi moviment.
  • Prendre banys o dutxes d’aigua calenta.
  • Fer massatges i aplicar calor humida localitzada.
  • Fomentar l’ús de tècniques de respiració i relaxació.

Si la gestant sol·licita en qualsevol moment ajuda farmacològica per alleugerir el dolor, es procedirà al trasllat de la dona a l’hospital, on poden oferir-li mètodes far- macològics.

  • Suport emocional intrapart:

Una metaanàlisi sobre el rol del suport emocional per a les dones durant el treball de part mostra la força indubtable d’aquesta intervenció senzilla per minimitzar resultats negatius com el treball del part prolongat, l’ús de medicació, la lactància inefectiva o la depressió postpart.21

  • Les nostres cures s’han de realitzar amb la màxima professionalitat i rigor tècnic, sense excloure els sentiments, les emocions i el tracte humanitzat i personalitzat. Per això cal:
    • ·  Saber estar, acompanyant i respectant la persona i el procés. Oferir contacte físic, mantenint sempre el respecte i la intimitat de la dona.
    • ·  Utilitzar missatges verbals de suport i confiança que potenciïn la capacitat de parir de cada dona, com també saber reconèixer el que necessita.
    • ·  Assegurar la privacitat, la intimitat i la confidencialitat, ja que la nostra posició és acompanyar i assistir.
    • ·  Oferir la nostra presència en brindar l’atenció. Ser-hi presents amb la màxima energia possible. No estar per cap altra cosa, sinó per la dona i que senti el nostre suport.
    • ·  Cuidar l’entorn per evitar interferències que puguin influir en el procés del part.
  • Seguiment de la progressió de la dilatació:

És important, per assistir el procés de dilatació, mantenir la ment oberta i una ac- titud expectant, i no tenir idees prefixades sobre el temps i durada que ha de tenir el procés de la dilatació. Hem d’atendre i oferir les cures en cada moment present i assegurar el benestar de la mare i la criatura.

  • És important valorar i tenir en compte que hi ha d’haver un equilibri entre l’esforç, la intensitat i la freqüència de les contraccions amb el progrés i l’evolució del part. Si l’esforç, la intensitat i la freqüència de les contraccions suggereixen un progrés ràpid de la dilatació i descens fetal i aquest no es produeix, això pot ser indicatiu de dificultats i estacionament del part o bé de l’existència de factors que estiguin produint interferències. Hem de valorar l’ambient que envolta la dona i procurar in- timitat, privacitat i serenitat. Hem de suggerir mesures de respiració i relaxació que ajudin la dona a no lluitar amb les contraccions i a lliurar-se al procés. Així mateix, és important animar-la en tot moment a expressar els seus pensaments, emocions, sentiments, etc.

21. Hodnett ED. Apoyo de prestadores de salud a la mujer durante el parto [Revisión Cochrane traduci- da]. En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 1. Oxford: Update Software Ltd.; 2002.

• Control del benestar matern: és important trobar l’equilibri entre les necessitats maternes i les professionals; les primeres, per facilitar que la dona se situï i es con- centri en el seu procés, i les segones, per aconseguir el benestar de la mare i el nen.

  • ·  Control de constants vitals: pressió arterial, freqüència cardíaca i temperatura. Anotació en el partograma.
  • ·  Foment de miccions espontànies.
  • ·  Foment de la ingesta de líquids i aliments saludables. El risc d’un dejuni prolon- gat pot portar deshidratació, hipoglicèmia i esgotament matern. Si el treball del part es prolonga, amb evolució lenta o estacionament del progrés, cal compro- var el nivell de cetonúria a l’orina. Nivells alts de cetones indiquen que la dona està entrant en les seves reserves d’energia i s’està produint un desequilibri hi- droelectrolític. Hem de mantenir la hidratació de la dona mitjançant la ingesta de líquids. L’augment de la temperatura, la freqüència cardíaca materna i la cetonúria indiquen nivells d’esgotament tant de la mare com del nadó, situació en la qual s’aconsella el trasllat a l’hospital.

Fase de transició

En ocasions, pot aparèixer una fase no expulsiva, anomenada de transició, en la qual la dona no mostra desitjos d’empènyer encara que presenti dilatació completa. Aquesta fase es pot identificar per la pèrdua de control, la intensificació de les contra- ccions, l’expressió de sentiments de queixa, negació i esgotament.

Aquesta fase, si apareix, s’ha de respectar i esperar que les sensacions canviïn. És una fase prèvia, que anuncia l’inici de la fase d’expulsió i naixement. El comportament de la mare en aquesta fase està caracteritzat per una gran concentració. La dona es troba submergida en el seu procés, no sembla atendre els estímuls que vénen de l’exterior i l’endormiscament entre les contraccions li ofereix descans i renovació per lliurar-se als espoderaments i al naixement.

Fase d’expulsió

S’inicia quan el coll uterí està completament dilatat (10 cm). Generalment, en aques- ta fase les contraccions disminueixen en freqüència i varien en intensitat. Si el treball del part ha estat laboriós i llarg, és possible que la dona faci un descans i reprengui el procés amb més energia.

  • La fase expulsiva es caracteritza per l’aparició d’una sensació urgent d’empènyer. La dona pot sentir-se alleugerida amb aquestes sensacions, que li permeten continuar participant d’una forma activa en el seu procés.
  • Es recomana animar la gestant perquè adopti la posició en la qual es trobi més cò- moda i que respongui a les sensacions del seu cos sense dirigir els espoderaments:
    • ·  No recomanem la posició de “decúbit supí” perquè és contrària a la gravetat i dificulta el fluix sanguini al bebè, a causa de la compressió de la vena cava.
    • ·  La posició lateral amb una cama elevada redueix la pressió i tensió al perineu, per la qual cosa s’aconsella en parts precipitats i per disminuir el risc d’esquinços.
    • ·  La posició quadrúpeda és aconsellable per a mares amb fetus de gran mida i està indicada en distòcia d’espatlles.
    • ·  La posició a la gatzoneta també és aconsellable per a mares amb fetus de gran mida o si la dona ha estat durant un llarg període de temps empenyent.

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· La posició a la gatzoneta o asseguda permet a la dona observar què està ocor- rent, tocar i, fins i tot, veure com neix el seu fill.

  • Podem animar la dona, si així ho desitja, a la producció de sons i crits després de la descàrrega d’adrenalina característica d’aquesta fase, la qual cosa l’ajudarà a man- tenir el coll obert, i la mandíbula i les espatlles relaxades.
  • Els seus esforços en els espoderaments seran variables d’acord amb el que cada contracció li demani, i l’ajudaran a preservar les seves energies i a assegurar el mà- xim fluid d’oxigen per al nen. Es recomana animar-la a descansar entre les contra- ccions, que es relaxi i que realitzi respiracions lentes i profundes.
  • Cal cuidar en tot moment l’ambient i l’entorn de la dona, mantenir l’habitació ven- tilada, sense forts estímuls externs de llum i soroll. Hem d’afavorir la seva relaxació i concentració en el procés, com també preservar la seva intimitat.
  • Hem de protegir l’elecció de la mare respecte a les persones que l’acompanyin en aquest moment.
  • Es recomana evitar l’ús d’episiotomia rutinària per afavorir el naixement. Estudis publicats d’elevat rigor científic posen en evidència que l’episiotomia no s’ha de realitzar de manera rutinària per ajudar l’expulsió del bebè. Se n’hauria de restrin- gir l’ús a situacions clíniques específiques. No s’ha evidenciat que l’episiotomia rutinària redueixi el trauma perineal, la producció d’esquinços, el prolapse uterí, ni que disminueixi la morbiditat perinatal, sinó que està associada a un major trauma perineal posterior, incontinència i augment del dolor.
  • Hem d’acompanyar la sortida del nen amb suavitat.
  • Per a la prevenció d’esquinços i trauma perineal, es recomana usar gases calentes al perineu, ja que estimulen la circulació sanguínia a la zona i, per tant, la seva oxigena- ció, la qual cosa afavoreix la relaxació i ofereix confort i alleujament davant de la sen- sació de màxima distensió del perineu. S’aconsellarà a la mare que relaxi tota la zona perineal i se l’ajudarà perquè la sortida del cap del bebè no es produeixi bruscament.
  • Els esquinços no solen ser freqüents, però, en cas que es produeixin, es recomana no suturar rutinàriament ni els esquinços ni els talls menors. Les petites ferides normalment cicatritzen soles. Hem de suturar quan sigui necessari i, sempre, si hi ha presència d’hemorràgia. Normalment, un esquinç necessita sutura si té més profunditat que amplada.
  • Després del part es recomana no realitzar exàmens del coll de manera rutinària, llevat que hi hagi evidència d’hemorràgia.
  • Es recomana escoltar la freqüència cardíaca del nen durant tot el procés per com- provar el seu benestar.

Fase de deslliurament

El deslliurament de la placenta es produeix normalment passats uns 20 o 30 minuts després del naixement, encara que pot endarrerir-se fins a una hora o més. Si no hi ha signes d’hemorràgia i l’úter roman ben contret, la nostra actitud serà d’espera, sense intervenir ni accelerar el procés, sempre que les constants vitals es mantinguin. Si el temps d’espera supera una hora, es pot sospitar que la causa sigui una implantació anòmala, per la qual cosa es procedirà al trasllat i la resolució del cas.

Davant de la presència de signes de despreniment placentari, reclamarem l’atenció de la dona sobre les seves sensacions per a la represa de les contraccions i l’animarem que empenyi per afavorir el despreniment de la placenta espontàniament.

Si fem una tracció del cordó per assistir el deslliurament, estarem prèviament molt segures que la placenta s’ha desprès totalment. Per això, realitzarem un tacte vaginal seguint el cordó cap al cèrvix. Només si la placenta està immediatament darrere de l’obertura uterina podrem procedir a la tracció controlada per desprendre-la.

Després del despreniment placentari revisarem minuciosament la integritat de la pla- centa i les membranes, en registrarem les característiques macroscòpiques i també les del cordó umbilical, la seva inserció i la pèrdua hemàtica.

La pèrdua sanguínia mitjana en un part vaginal és aproximadament de 500 ml. Es recomana valorar la quantitat i presència de signes d’alerta.

Assistència i acollida del nadó Objectiu

• Aconseguir una adaptació del nadó a la vida extrauterina físicament, socialment i emocionalment satisfactòria.

Recomanacions

  • Es recomana mantenir el contacte precoç, col·locant el bebè pell amb pell amb la seva mare, després del naixement, i afavorir el vincle maternofilial i paternofilial.
  • Es recomana valorar l’estat general del nounat mitjançant el test d’Apgar, que es realitzarà al cap d’un minut, de 5 minuts i de 10 minuts.
  • Si el test d’Apgar al primer minut és inferior a 5 s’iniciaran maniobres de reanimació cardiopulmonar i el trasllat a un centre.
  • Es recomana mantenir la temperatura corporal adequada i assegurar la via aèria lliure, si és precís mitjançant l’aspiració de secrecions per mitjà de:
  • Una pera de goma, de punta llarga i fina (del núm. 2).
  • Un sistema d’aspirat de secrecions amb dipòsit.

Test d’Apgar

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Paràmetres/ Puntuació 2 1 0
Respiració Plor vigorós / 30 rpm Plor feble / <30 rpm No respira
Freqüència cardíaca >100 lpm <100 lpm 0
Coloració Rosat Cianosi distal Cianosi
o pal·lidesa
Reflexos Esternuda, tus o plora Ganyota
o flexió feble		 No hi ha reflexos
To muscular Moviment actiu Lleu flexió Flàccid

• Es recomana pinçar el cordó després del seu el tancament fisiològic. Abans d’aquest pinçament s’ha d’assegurar que el tancament fisiològic s’ha produït mitjançant la comprovació de la cessació de les pulsacions al cordó umbilical. La possibilitat de tallar el cordó umbilical es pot oferir tant a la mare com al pare, si així ho desitgen,

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sempre després del seu pinçament i mantenint les màximes mesures higièniques.

  • Es col·locarà un cordonet o pinça.
  • Es recollirà una mostra de sang del cordó per al grup sanguini i Rh del nounat. També es farà el test de Coombs directe en cas de sang materna amb Rh negatiu i s’enviarà al laboratori que prèviament s’hagi acordat.
  • S’aconsellarà i es fomentarà l’inici de la lactància materna al més aviat possible, si així ho desitgen. Convé no forçar l’alimentació fins que el bebè no doni senyals d’estar preparat per rebre-la, mostrant salivació, moviments orals, portant-se les mans a la boca i movent-se cap al pit de la mare (afermament espontani).
  • És millor retardar la realització dels exàmens que no siguin necessaris. Es recomana fer qualsevol exploració amb la mare i el nadó junts.
  • Se’ls informarà de la necessitat que un professional especialitzat faci la valoració i el seguiment del nounat dins de les primeres 24 hores de vida i també posteriorment.

Exploració de la criatura

Si la criatura ha tingut una adaptació adequada al mitjà extrauterí es pot ajornar la primera exploració per evitar interferències en la vinculació maternofilial i paternofilial.

Qualsevol procediment i exploració que realitzem al nounat es farà amb la màxima suavitat i cura possible, i s’evitarà la separació de la seva mare.

Es realitzarà una primera exploració física i es comprovaran les mesures antropomè- triques de pes, talla i perímetre cranial, que quedaran anotades tant a l’informe del part com al Carnet de Salut del nounat.

En aquesta primera exploració es valoraran els paràmetres següents:

  • Meconi (hora)
  • Micció (hora)
  • Aparença general (activitat, to, plor)
  • Pell (policitèmia, icterícia, lanugen, marques de naixement)
  • Cap, coll (caput, cefalohematoma, fontanel·les)
  • Ulls (vessaments vasculars, icterícia, pupil·les)
  • Boca i nas (pavelló auricular, lloc de les orelles, reacció als sons, llavis, paladar, ale- teig nasal)
  • Tòrax. Presència de retraccions
  • Abdomen (cordó, masses)
  • Cor (pulsacions del cor, pulsacions femorals)
  • Genitals (edema, descens dels testicles, clítoris)
  • Reflexos (succió, deglució, de Moro, de Babinski, plantar, prensió)
  • Columna vertebral i anus
  • Pulmons (freqüència respiratòria, raneres, sibilàncies)
  • Extremitats (dits, clavícula, malucs)

Postpart immediat Objectiu

• Mantenir el benestar físic, emocional i social de la mare, del nounat i del pare, en el cas que n’hi hagi.

Recomanacions

La mare ha de ser observada meticulosament durant les primeres dues hores postpart i les observacions més importants inclouen:

• les constants vitals
• la quantitat de pèrdua sanguínia • l’altura i el to uterí

Si l’úter no es contreu adequadament es pot acumular sang al seu interior, la qual cosa interfereix en la involució uterina, ja que s’incrementa la pèrdua hemàtica. S’afavorirà la contracció de l’úter mitjançant un massatge abdominal ferm i amb l’estimulació de la producció d’oxitocina a través de la lactància materna. Hem de comprovar que la contracció uterina no estigui sent inhibida per una bufeta plena d’orina. En aquest cas caldrà afavorir la micció espontània i, si no és possible, hau- rem de fer-ho mitjançant un sondatge vesical.

Si després d’aquestes maniobres l’hemorràgia continua i hi ha dificultats per acon- seguir una bona contracció uterina, es poden administrar tònics per a l’úter, ja que l’evidència científica ens indica que és el millor procediment per disminuir la sagnia materna postpart. Es procedirà a administrar 5 unitats d’oxitocina via in- tramuscular o endovenosa, si té canalitzada una via venosa per a perfusió o altres tractaments. Si el problema no cedeix, haurem d‘assegurar l’estabilitat hemodi- nàmica de la dona mitjançant la infusió endovenosa22 i s’haurà de traslladar a un centre sanitari.

  • Cal comprovar periòdicament el to de l’úter, el sagnat del postpart i les constants vitals.
  • Hem d’afavorir la primera micció espontània.
  • S’ha d’evitar que tant la dona com el nadó quedin sense acompanyants en cap moment. Si la dona desitja aixecar-se o anar al bany, ho haurà de fer sempre acom- panyada.
  • Hem de mantenir la temperatura corporal del nadó, tenir cura que la temperatura de l’habitació sigui adequada i afavorir el contacte pell amb pell amb la mare.
  • S’ha de procurar una estada mínima de dues hores de les llevadores al domicili, encara que les necessitats de cada dona i el seu estat es valoraran de manera indi- vidual.
  • Hem de recomanar als acompanyants que es cuidin del benestar de la mare i el nadó, que tinguin cura de l’habitació, la roba, el llit, la seva higiene i també que cobreixin les seves necessitats d’ingesta de líquids i aliments adequats que li facilitin la recuperació.
  • Cal emplenar el Carnet de Salut del nounat i el qüestionari per a la declaració del naixement al Registre Civil.

22. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. En: The Cochrane Library. Oxford: Update Software Ltd.; 2003.

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• Si la nostra valoració és satisfactòria, ens acomiadarem i els oferirem el nostre as- sessorament en tot el que necessitin. Els recordarem que poden contactar amb la llevadora per telèfon davant de qualsevol dubte o eventualitat. Hem d’acordar amb la mare i la parella les següents visites de control mínimes:

· Al cap de 24 hores, visita al domicili.
· Entre els 7 i 10 dies, visita de postpart al centre.
· Al cap de 6 setmanes, visita de postpart al centre.

Postpart tardà: puerperi Objectiu

Mantenir el benestar físic, emocional i social de la mare, el nounat i el pare, en el cas que n’hi hagi, durant el període de criança.

Recomanacions

  • El postpart requereix un temps de quietud i tranquil·litat per afavorir-ne la fisiologia. Hi ha canvis circulatoris i hormonals importants en la mare i d’adaptació de la cri- atura al nou mitjà que necessiten un ambient que en propiciï el desenvolupament.
  • És un període delicat en què s’ha d’anar consolidant la creació d’una nova família, amb nous rols, on una parella, home i dona, es converteixen en pare i mare, amb un fill que cal anar coneixent, amb qui cal aprendre a comunicar-se i de qui cal aprendre el llenguatge. És un període que demana molta quietud i serenitat per poder reconèixer i escoltar les necessitats del nadó. Aprendre què demana i conèi- xer el fill o filla seran les claus per poder-lo acompanyar en el seu creixement de manera reeixida.
  • Per a la dona, i després de la gran obertura que representa el treball del part, pot representar un moment de més labilitat emocional. Per això necessita el millor acompanyament professional. Les llevadores podem ajudar i afavorir que la dona parida tingui el domini de la seva nova aventura de mare i visqui amb plenitud el vincle i la lactància, i una nova faceta en la relació amb la seva parella. És un temps necessari per establir una bona lactància, acompanyar els dubtes, oferir solucions i vigilar la normal evolució de la mare i la criatura.
  • Després del part a casa, anirem espaiant les visites de postpart segons l’autonomia que vagi adquirint cada dona i en funció que els canvis se succeeixin amb normali- tat. En principi, es recomana una seqüència de visites com segueix: el primer dia, el segon dia, el cinquè dia, el desè dia, al cap d’un mes i al cap de sis mesos. Moments com la caiguda del cordó, el pas del calostre a la llet madura, la involució uterina i el final del loqui, el reinici de la sexualitat i d’altres poden marcar la cadència de les trobades.
  • No hem d’oblidar que les llevadores no només acompanyem el naixement d’un nou infant, sinó que també acompanyem el naixement de cada dona com a mare, i cada nova mare que neix necessita ser cuidada i nodrida perquè pugui nodrir i cuidar la seva criatura.

Material d’ús professional

El material utilitzat és d’un sol ús a excepció del material quirúrgic, que s’esterilitzarà d’acord amb els mètodes homologats:

  • Gases estèrils
  • Guants estèrils i no estèrils
  • Material de sutura estèril
  • Talles estèrils
  • Cordonet umbilical estèril o pinça
  • Xeringues i agulles estèrils d’un sol ús
  • Material per a la venòclisi
  • Equips de sèrum
  • Sèrum: glucosat fisiològic, Gelafundina i lactat de Ringer
  • Esparadrap de tela i de paper. Apòsits per fixar la via venosa. Smark, alcohol 70%
  • Caixa metàl·lica amb material quirúrgic estèril: tisores, pinces de dissecció, pin- ces hemostàtiques de Kocher
  • Caixa amb medicació d’urgència: · Oxitocina
    · Anestèsics locals
    · Ritodrina

· Adrenalina · Salbutamol · Methergin

  • Sondes amb dipòsit per a aspiració de mucositats
  • Ambú i màscara
  • Estetoscopi de Pinard i Doppler manual
  • Tensímetre i fonendoscopi
  • Cinta mètrica i pesa bebès
  • Tubs per recollir mostres sanguínies
  • Sondes vesicals i lubricant urològic
  • Tires reactives per a pH i orina
  • Informes de registre:

· Carnet de Salut del nounat
· Qüestionari per a la declaració del naixement al Registre Civil · Partograma
· Full de curs clínic
· Full del nounat

Trasllat i coordinació als centres sanitaris Objectiu

Mantenir el benestar matern fetal en cas de necessitat de trasllat hospitalari.

Recomanacions

En el cas hipotètic que sigui necessari un trasllat, primer s’avaluarà el grau d’urgèn- cia. El trasllat es farà al centre hospitalari més adequat segons el factor de risc que en sigui la causa. En principi, el centre prioritari serà l’hospital de referència més proper.

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Si el trasllat és per decisió materna o per un motiu obstètric en què es manté el be- nestar matern fetal, es farà en cotxe particular. El conductor haurà de ser algú que conegui bé el recorregut entre el domicili i el centre hospitalari acordat. La llevadora acompanyarà la gestant i continuarà proporcionant l’atenció integral fins a l’arribada al centre hospitalari. Un cop al centre, la llevadora informarà l’equip de guàrdia de l’evolució del part fins aquell moment i després ja seran els professionals del centre els qui continuaran les cures obstètriques.

Proposem una sèrie de pautes que poden servir per a la coordinació entre els profes- sionals del part a casa i els professionals del centre hospitalari:

  • Es recomana establir vies de comunicació i diàleg entre els professionals que assis- teixen els parts a casa i els hospitals de referència per revisar i aportar suggeriments d’actuació.
  • El professional que atén el part a casa ha d’avisar per telèfon l’equip de guàrdia de l’hospital per informar de la decisió i el motiu del trasllat.
  • Si el trasllat es realitza sense caràcter d’urgència vital es proposa que hi hagi un diàleg, ja sigui per telèfon o en arribar a l’hospital, entre professionals per informar del que s’ha esdevingut fins aleshores.
  • Una vegada fet el trasllat, s’ha de considerar la conveniència que el professional que atenia la dona al seu domicili pugui continuar amb ella durant tot el procés, i donar així continuïtat a l’atenció realitzada fins aquell moment.
  • En el cas que el nounat es trobi en perfecte estat, s’ha de respectar el temps del batec del cordó abans de seccionar-lo, afavorir el contacte pell amb pell del bebè amb la seva mare i propiciar la intimitat de la parella per afavorir el vincle.
  • S’ha de respectar l’elecció de la parella quant a les intervencions que es practiquin al nounat sistemàticament.
  • En el cas que l’estat de la mare o del nadó requereixi d’una intervenció tècnica de qualsevol ordre i, depenent del grau d’aquesta, es recomana afavorir la participació i la coresponsabilitat de la dona i la seva parella en la presa de decisions.
  • Si les condicions de salut de la mare i del nadó ho permeten, es recomana donar-los l’alta al més aviat possible, amb el suport dels professionals que l’han acompanyat.
  • En qualsevol cas, cal facilitar sempre el vincle i el contacte immediat del nadó amb la seva mare o pare.23
  • El trasllat d’un part iniciat a casa té unes indicacions, entre les quals hi ha la sospita de pèrdua de benestar fetal, les distòcies de dilatació o de descens a la pelvis, etc. Sempre que sigui possible, el millor transport per al nadó és el trasllat intrauterí.
  • En els casos de patologia aguda no esperada, cal una bona coordinació entre la casa i l’hospital, així com una bona elecció de l’equip idoni, amb els components necessaris, per a un transport al més segur possible. En el cas de trasllat, s’ha de procurar l’estabilització de la mare i el bebè intrauterí o el nounat.
  • Si el trasllat s’ha de realitzar de manera urgent, cal establir un sistema de comuni- cació telefònica amb la sala de parts de l’hospital i amb les ambulàncies de l’àrea que faran el trasllat.
  • Si el trasllat no és urgent, es farà amb cotxe particular, tal com s’hagi acordat prè- viament amb la dona i la seva parella.

23. Segons recomana: Fernández Bardón R, editora. A: Protocol d’Assistència al part i al puerperi i d’atenció al nadó [Disponible a Internet]. Barcelona: Generalitat de Catalunya. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Direcció General de Salut Pública; 2003 [accés 2009]. Disponible a: http:// www.gencat.cat/salut/depsalut/pdf/protpart.pdf

2.5 Resultats que cal avaluar

A) Variables de salut

  • ·  Estudi estadístic realitzat per la Cooperativa Titània-Tascó (2002-2005). Annex 4.8.
  • ·  Estudi estadístic realitzat per Migjorn (2001-2007). Annex 4.9. B) Variables de qualitat de vida i procés
  • ·  Estudi qualitatiu de satisfacció materna realitzat per Migjorn: vivència dels parts per les dones (2001-2007).
  • ·  Relat de part natural i de satisfacció materna inclòs a l’anàlisi estadística realitza- da per la Cooperativa Titània-Tascó. Annexos 4.7 i 4.8.

C) Variables econòmiques

· El cost-benefici del naixement a casa. Annex 4.13. 2.6 Evidències que cal considerar

  • Recomanacions de l’Organització Mundial de la Salut. Annex 4.1.
  • Testimonis d’experts: Declaració de Ceará entorn de la humanització. Annex 4.3.
  • Revisions científiques Cochrane: El naixement a casa davant el naixement a l’hospital. Annex 4.12.
  • Suport continu de les dones durant el part. Annex 4.11.
  • Estudis empírics: Estudi Titània-Tascó. Annex 4.8. Estudi Migjorn. Annex 4.9.

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Annexos

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Els annexos es presenten en la llengua consultada per les autores de la guia.

4.1 El nacimiento no es una enfermedad: 16 recomendaciones de la OMS

Recomendaciones extraídas de un informe sobre “Tecnologías de Parto Apropiadas” publica- do por la OMS en abril de 1985.

Estas 16 recomendaciones tienen por base el principio de que cada mujer tiene el derecho fundamental de recibir atención prenatal apropiada; que la mujer tiene un papel central en todos los aspectos de esta atención, incluso participar en la planifi- cación, realización y evaluación de la atención; y que los factores sociales, emocio- nales y psicológicos son decisivos en la compresión e instrumentación de la atención prenatal apropiada.

1.Toda la comunidad debe ser informada sobre los diversos procedimientos que constituyen la atención del parto, a fin de que cada mujer pueda elegir el tipo de atención que prefiera.

2.Debe fomentarse la capacitación de obstétricas o matronas profesionales. Esta profesión deberá encargarse de la atención durante los embarazos y partos norma- les, así como del puerperio.

3.Debe darse a conocer entre el público servido por los hospitales información sobre las prácticas de los mismos en materia de partos (porcentajes de cesáreas, etc.)

4.No existe justificación en ninguna región geográfica para que más de un 10 al 15% sean por cesárea.

5.No existen pruebas de que se requiera cesárea después de una cesárea anterior transversa del segmento inferior. Por lo general deben favorecerse los partos vagina- les después de cesáreas, donde quiera que se cuente con un servicio quirúrgico de urgencia.

6.No existen pruebas de que la vigilancia electrónica del feto durante el trabajo de parto normal tenga efectos positivos en el resultado del embarazo.

7.No está indicado el afeitado de la región púbica ni las enemas preparto.

8.Las embarazadas no deben ser colocadas en posición de litotomía (acostada boca arriba) durante el trabajo de parto ni el parto. Se las debe animar a caminar durante el trabajo de parto y cada mujer debe decidir libremente la posición que quiere asu- mir durante el parto.

9.No se justifica el uso rutinario de la episiotomía (incisión para ampliar la abertura vaginal)

10. No deben inducirse (iniciarse por medios artificiales) los partos por conveniencia. La inducción del parto debe limitarse a determinadas indicaciones médicas. Ningu- na región geográfica debe tener un índice de trabajos de parto inducidos mayor al 10%.

11. Debe evitarse durante el parto la administración por rutina de fármacos analgé- sicos o anestésicos que no se requieran específicamente para corregir o evitar una complicación en el parto.

12. No se justifica científicamente la ruptura artificial de membranas por rutina.

13. El neonato sano debe permanecer con la madre cuando así lo permita el estado de ambos. Ningún procedimiento de observación del recién nacido justifica la sepa- ración de la madre.

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14. Debe fomentarse el inicio inmediato del amamantamiento, inclusive antes de que la madre salga de la sala de partos.

15. Deben identificarse las unidades de atención obstétricas que no aceptan ciega- mente toda tecnología y que respetan los aspectos emocionales, psicológicos y soci- ales del nacimiento. Deben fomentarse las unidades de este tipo y los procedimientos que las han llevado a adoptar su actitud deben estudiarse, a fin de que sirvan de modelos para impulsar actitudes similares en otros centros e influir en las opiniones obstétricas en todo el país.

16. Los gobiernos deben considerar la elaboración de normas que permitan el uso de nuevas tecnologías de parto sólo después de una evaluación adecuada. Estas re- comendaciones se tomaron de un informe sobre “Tecnologías de Parto Apropiadas” publicado por la OMS en abril de 1985.

4.2 ¿Cuántas veces hemos de pedir un tratamiento más humano antes de conseguirlo?

CHALMERS, B.: How often must we ask for sensitive care before we get it? Birth 2002; 29: 2.

Para aquellos de nosotros que tenemos memoria existe un constante sentimiento de “déjà vu” cuando leemos las publicaciones actuales: ¡ya hemos oído hablar de esto hace décadas! Algunas de las publicaciones más populares de los años 701-6 nos hacen recordar que ya sabíamos en ese momento lo que ahora se confirma por las investigaciones clínicas aleatorizadas: que las mujeres y sus niños quieren y necesitan cuidado humano y sensible durante el embarazo y especialmente durante el trabajo de parto y parto. ¿Por qué entonces estamos reinventando la rueda una y otra vez? ¿Y por qué nos sentimos tan satisfechos de hacerlo y no nos aseguramos que nuestras palabras de deseo sean aplicadas?

Los meta-análisis que exploran el rol del apoyo emocional para las mujeres durante el trabajo de parto y parto7 por ejemplo, muestran la fuerza indudable de esta interven- ción sencilla para minimizar resultados negativos como trabajo de parto prolongado, uso de medicación, lactancia inefectiva y depresión posparto. Si esta intervención pudiera ser envasada como una pastilla, en forma gratuita, todas las mujeres la re- cibirían. Las mujeres conocían esto en los años 70, cuando lucharon por tener sus parejas con ellas durante el parto. El mensaje, antes y ahora, es claro: a las mujeres les va mejor cuando sus necesidades emocionales son cuidadas.

Sorpresivamente, mientras el mundo tecnológicamente desarrollado ha aceptado en admitir una compañía dentro de la sala de partos, estas compañías son exclui- das rutinariamente de otros aspectos del cuidado. “Espere afuera mientras hacemos este procedimiento y luego nosotros lo llamamos” no es una orden inusual para el acompañante. Justo en el momento en que la mujer necesita la compañía de alguien querido, ésta le es quitada.

Se ha investigado muy poco, casi nada, acerca del valor de una compañía en otros resultados que no fueran los del parto. El estimular una compañía (no forzarla) que la mujer elija para que permanezca junto a ella durante los procedimientos obsté- tricos o ginecológicos, como examen pélvico, biopsias cervicales o endometriales, o procedimientos de curetaje bajo anestesia local, ¿no reduciría sus miedos?. Esta de-

cisión infringiría lo que tradicionalmente el público lego llama el “territorio médico” (del teatro de operaciones o la sala de tratamientos). Ésta es precisamente la misma situación que prevaleció hace algunas décadas, cuando se les estimuló a los padres a estar presentes durante el parto. Esta práctica es ahora aceptada en gran parte del mundo. La “humanización” del espacio médico se ha convertido en un término cliché y ampliamente usado, sin embargo aún es necesario. Necesitamos reevaluar el componente emocional de la atención obstétrica y ginecológica actual.

Continuidad en la atención

Las investigaciones clínicas aleatorizadas han confirmado que la atención brindada por las parteras es más sensible y tan efectiva (si no es más efectiva) como la que brindan los especialistas, probablemente porque las parteras establecen un contacto directo y personal durante el embarazo y el parto y porque están especialmente in- teresadas tanto en el aspecto emocional de la mujer como en su salud biológica. La continuidad en la atención dada por la misma persona y que sea alguien que la mujer elija, es algo poco habitual en el ambiente obstétrico.

El modelo ofrecido por las doulas, (personas entrenadas), para brindar apoyo emo- cional continuo a la mujer durante el trabajo de parto y parto, podría ser un buen ejemplo para ser imitado.

Proveer atención personalizada

Existen a menudo largas esperas cuando las mujeres necesitan consultar con los especialistas o cuando requieren de un diagnóstico, obtención de resultados, o recibir algún tratamiento, y esta situación contribuye de manera significativa a la ansiedad de las mujeres. Los niveles de ansiedad pueden ser altos, particularmente cuando existe una posibilidad de tener una enfermedad grave (como cáncer) o probable cirugía. Aún las mujeres en algunos países o aquéllas que tienen facilida- des económicas para acceder a un mejor cuidado de su salud pueden tener que es- perar semanas para simples procedimientos diagnósticos, como la ecografía, y aún más tiempo para recibir los resultados. La frustración y la sensación de desamparo son inevitables, sumado al enojo contra los servicios de salud. En los países indus- trializados se culpa a las restricciones financieras por estas tardanzas, aunque un mejor manejo de los recursos probablemente mejoraría la atención cualquiera sea la restricción económica. La satisfacción de las necesidades de la mujer y su familia debe ser lo primero a tener en cuenta cuando se organiza la atención.

Proveer atención de manera impersonal, conversar con los colegas mientras se admi- nistran los procedimientos, no respetar la privacidad del paciente colocando cortinas o mientras se lo traslada de un área a otra, son conductas que deberían evitarse. Preservar la dignidad de la mujer es un componente esencial y elemental de un tra- tamiento respetuoso que a menudo es olvidado.

Frecuentemente usamos el término “consumidores” para describir a los pacientes. Si los consumidores en los negocios comerciales fueran tratados con tardanzas similares en el servicio y con atención poco personalizada, ellos comprarían en otro lugar. En un servicio de salud, con experiencias más personales y más amenazantes y a menu- do con falta de alternativas reales en el momento de decidir cuál elegir, no debería aplicarse un modelo similar. El hecho que los pacientes se queden, sin embargo, no significa que todo esté bien en cuanto a la atención de la salud. Es evidente que la insatisfacción existe en el aumento de juicios legales.

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Humanizar la atención

¿Por qué nos sorprendemos cuando estudios bien diseñados confirman lo que noso- tros sabemos y hemos sabido por décadas, que las mujeres desean ser atendidas con sensibilidad, respeto por su dignidad, preocupación por sus necesidades culturales, religiosas y raciales, de manera gentil así también con la atención médica adecuada?. ¿Necesitamos realmente más investigaciones clínicas aleatorizadas para confirmar esto antes que nos decidamos a escuchar?

¿Es que nos hemos dejado absorber tanto por la ciencia que hemos perdido de vista la humanidad? Como científica, yo estoy convencida de la importancia de aleato- rizar, de reducir los sesgos, de testar hipótesis y de comprobar nuestras creencias. Como psicóloga, se que la integridad emocional es fundamental para lograr el bi- enestar. Como mujer, se que cuando estoy asustada quiero estar con los seres que confío, que me entienden y me quieren y me protegerán de cualquier cosa dañina o por lo menos cuidarán mis intereses. Maslow dijo hace muchos años: las necesidades en seguridad y amor son necesidades primarias, especialmente cuando éstas están amenazadas8. ¿Por qué ignoramos estos mensajes tan simples?

A veces estamos tan abrumados por la medicalización del parto que hemos perdido la capacidad de aceptar que los aspectos sicológicos durante el embarazo y el parto son a veces tan importantes, si es que no son más importantes, que la ecografía, el monitoreo electrónico fetal, la inducción del trabajo de parto, la cesárea, y las drogas obstétricas. A menudo no sabemos (ni estamos preocupados por saber) la importan- cia de evitar el tratamiento farmacológico durante el trabajo de parto, de adoptar el uso de posición parada para el parto, de promover el contacto piel a piel con las madres y los niños, el no interferir en el contacto madre-hijo, y, permitir con pacien- cia a los recién nacidos el inicio de la lactancia en el momento que estén preparados para ello. A veces tenemos miedo de no intervenir porque se nos ha enseñado que el manejo médico del parto es necesario y beneficioso. Sin embargo las investigaciones clínicas aleatorizadas no sustentan esta teoría7.

En los hospitales de Norteamérica la mayoría de las mujeres no pueden tener su parto espontáneamente sin múltiples intervenciones médicas y quirúrgicas, las que si bien a veces son esenciales, ninguna es indicada en forma rutinaria. ¿Por qué es que, por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud recomienda que las tasas de cesárea deben ser de un 5-15%9 (15% solamente en las unidades de alto riesgo) y en Estados Unidos y Canadá estas tasas rondan alrededor de un 20%, 40% en Italia y Sudáfrica, 60% en algunos lugares de América del Sur y 90% en algunas ciudades como São Paulo en Brasil? Claramente no existe una necesidad biológica que justifique estas cifras sino que quizás intervengan factores legales, sociales o aun económicos.

¿Qué es lo que las mujeres quieren?

¿Sabemos qué quieren las mujeres? ¿Les preguntamos? ¿O nosotros, como profesi- onales, decidimos qué es lo mejor para ellas? Realizar evaluaciones cualitativas que pregunten a mujeres y hombres acerca del cuidado que reciben debería ser una actividad rutinaria de los servicios de salud. Está aceptado que los programas educa- cionales tengan un feedback. Ningún curso termina sin una evaluación que debe ser completada. ¿Por qué esto no se aplica en los servicios de salud? ¿Es porque las voces de las mujeres y de los hombres no son reconocidas como parte integral del proceso de cuidado, y son consideradas mucho menos importantes que el aspecto biológico?

Sensibilidad hacia traumas emocionales o físicos previos

La necesidad de un cuidado sensible es mucho más importante cuando las mujeres a nuestro cuidado han experimentado algún trauma físico, emocional o sexual, espe- cialmente aquellos que involucran el área genital.

Aunque las situaciones de abuso se reconocen cada vez más, algunas situaciones que pueden ser consideradas abusivas para las mujeres son, o fueron en el momento de su experiencia, consideradas necesarias o beneficiosas. El cuidado obstétrico habitual como se practica en las sociedades tecnológicamente avanzadas desde hace algunas décadas y en algunos lugares del mundo desarrollado y en desarrollo actualmente pueden ser muy bien clasificadas como violencia contra las mujeres. Los procedi- mientos son, sin embargo, realizados teniendo en cuenta los mejores intereses de la mujer y sostenidos por la evidencia disponible, aunque a veces inapropiada. Las prácticas pueden ser físicamente abusivas, por ejemplo, episiotomía rutinaria, repa- ración extensa de desgarros mínimos, falta de una adecuada anestesia o analgesia en los procedimientos perineales, limpieza de la vagina con antisépticos, exploración anal luego del parto, exploración rutinaria del útero o visualización del cuello cervical luego del parto, como también procedimientos dolorosos como rasurado perineal y púbico de rutina y enemas durante el trabajo de parto. Aún el vergonzoso, pero habitual e inapropiado uso de la posición de litotomía que trae aparejado la sensaci- ón de desamparo y pérdida de control en la mujer y la exposición de sus zonas del cuerpo más íntimas tanto sicológica como socialmente, puede ser percibida como una práctica abusiva.

Muchas de estas prácticas afortunadamente se han discontinuado aunque no com- pletamente en todos lados. En aquellos lugares donde esto no ha sucedido, las muje- res salen de su experiencia del parto deseando “nunca tener otro hijo” o “nunca más vivir esta experiencia nuevamente”. A menudo ellas se sienten como golpeadas tanto física como psicológicamente. ¿Cuán a menudo este sentimiento aparece luego del cuidado hipermedicalizado? ¿Sabemos?

Muchas de las mujeres que experimentan tales procedimientos durante el parto en el pasado solicitan nuevamente cuidado ginecológico y aun obstétrico. Esto puede evocarles memorias traumáticas de su estadía por centros médicos durante partos anteriores. Las heridas emocionales son profundas, y tales memorias duran toda una vida. Los profesionales de la salud deben estar alertas y mostrarse sensibles ante tales experiencias.

Es tiempo de desarrollar técnicas de diagnóstico no invasivas. Se requiere encontrar alternativas a la posición de litotomía para el examen ginecológico. Simplemente pararse al costado de la mujer (como se practica en algunos países), más que oponer sus piernas directamente y exponer los genitales, puede ser mucho menos intimida- torio y vergonzoso. Es necesario investigar acerca de todo aquello que provoque en la mujer una experiencia más agradable acerca de los procedimientos ginecológicos.

Revisar la atención perinatal

Es tiempo de revisar la atención perinatal. La Oficina Regional Europea de la Organi- zación Mundial de la Salud (OMS) ha llevado a cabo un paso decisivo en esta direc- ción. El Grupo de Tareas Perinatal ha propuesto 10 principios de cuidado (10). Estos principios combinan una forma de cuidado multidisciplinaria, centrada en la familia, psicológica y culturalmente sensible junto con la práctica basada en la evidencia, uso de tecnología apropiada y un punto de vista no medicalizado.

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Cuidado neonatal humanizado

Estos principios también se aplican al cuidado neonatal. Las preguntas que podemos hacernos son: ¿Por qué las madres son separadas de sus hijos en las salas de cuidados especiales? ¿No es que los niños enfermos o pretérminos necesitan a sus madres quizás más que los niños normales de término? Seguramente, si la lactancia es buena para los niños de término, ¿no es más valiosa para los niños enfermos o pretérmino?

Atención perinatal humanizada

Considerar nuevamente a las mujeres, sus niños y sus parejas como los personajes clave en la atención perinatal es la principal preocupación de una atención perinatal humanizada. Ellos son el principal motivo para el establecimiento de los servicios de atención en salud perinatal y reproductiva y ellos por lo tanto deberían estar dirigidos a alcanzar el mejor bienestar biológico, psicológico, social, cultural y espiritual. No es una idea nueva. Desde 1948 la constitución de la OMS definió salud como: “Un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”.

A partir de este momento, el conocimiento acerca de temas sicosociales en la atenci- ón de la salud ha aumentado. El empoderamiento de las mujeres y la fuerza creciente de los movimientos de los derechos de las mujeres en muchos lugares del mundo ha permitido que las voces de las mujeres fueran escuchadas, motivando cambios en la atención de la salud de ser centrada en el médico a ser centrada en los niños, en las mujeres y en las familias. A pesar de estos movimientos, todavía existen muchos temas olvidados acerca del cuidado de las mujeres y sus familias.

Espero sinceramente que esta manera de pensar logrará un cuidado perinatal más humano y efectivo más que un aumento de publicaciones reiterando estas ideas de generación en generación.

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4.3 Declaración de Ceará en torno a la humanización

Fortaleza, Brasil Noviembre de 2000

Este concepto designará a un proceso de comunicación y apoyo mutuo entre las personas, encauzado hacia la auto transformación y hacia el entendimiento del espíritu esencial de la vida.

La humanización busca, de igual modo, el desarrollo de un sentido de compasión hacia, y en unión:

Con el Universo, el Espíritu y la Naturaleza; con otras personas de la familia, la comuni- dad, el país y la sociedad global; y con personas que nos sucederán futuro, así como con quienes nos han antecedido.

La humanización es indiscutiblemente un medio trascendental para alentar y enca- minar el poder de individuos y grupos hacia el desarrollo de sociedades sustentables y el goce pleno de la vida.

La humanización puede aplicarse a cualquier aspecto del desempeño humano, tales como:

· parto y nacimiento,
· enfermos en etapa terminal,
· envejecíentes,
· impedidos,
· salud y enfermedad, educación, · ambiente,
· economía,
· política,
· cultura, y
· pobreza.

El parto y el nacimiento son el principio y punto de partida de la vida y son, por ello, procesos que afectan al resto de la existencia humana. De ahí que la humanización del parto constituya una necesidad urgente y evidente. Por tanto, creemos firmemente que la aplicación de la humanización en los cuidados que se proveen al comienzo de la vida humana será determinante y definitiva para las sociedades futuras.

Por todo lo anterior, esta Conferencia propone la humanización como concepto cen- tral para el desarrollo de las sociedades sustentables del siglo xxi.

Instamos, además, a todos los gobiernos, a los organismos integrantes de las Nacio- nes Unidas y a las organizaciones internacionales y no gubernamentales a dar inicio y participar pro activamente en la promoción de la humanización.

4.4 ¿Debemos seguir haciendo la episiotomía de forma rutinaria?

Tomasso G y col. ¿Debemos seguir haciendo la episiotomía en forma rutinaria? Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela 2002; 62 (2): 115-121.

Según Parvin, desde que Ould propuso por primera vez el uso de la episiotomía en 1742, su utilización ha sido objeto de múltiples controversias1. El primer reporte de

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la realización de una incisión perineal fue realizado en Hapsburg, Alemania en 17992. Según lo reporta Nugent3, el profesor Dubois fue el primero en sugerir la modalidad mediolateral de episiotomía en Francia después del año 1847 y diez años más tarde, Carl Braun fue el primero en denominar “episiotomía” a la incisión perineal y el pri- mero en criticarla y considerarla inadmisible e innecesaria. Por entonces, las únicas indicaciones que justificaban la práctica de una episiotomía eran la asistencia de un parto dificultoso y el intentar salvar la vida del feto.

No fue hasta fines del siglo xix cuando el uso más liberal de la episiotomía comenzó a considerarse. Anna Broomall4 en EEUU y Credé y Colpe5 en Alemania, abogaron por el uso más frecuente de la episiotomía para prevenir la ocurrencia de laceraciones del periné. En 1895 Stahl6 defendió su uso rutinario, argumentando que a diferencia de lo que sucedía en los casos de laceraciones espontáneas, luego de su reparación, la episiotomía permitía la restauración ad integrum del periné.

El mayor auge de la episiotomía en la práctica obstétrica de los EEUU, se alcanzó lue- go de los artículos de Pomeroy en 19187 y DeLee en 19208. La conducta de entonces cambió. Se pasó del uso selectivo y terapéutico de la episiotomía, (sólo realizada fren- te a ciertas complicaciones del parto), al uso rutinario y profiláctico, particularmente en primíparas. Los argumentos esgrimidos a favor de la episiotomía rutinaria fueron los siguientes:

1) “Salva a la mujer de los debilitantes efectos del sufrimiento del período dilatante y el trabajo físico de un período expulsivo prolongado.”8

2) “Indudablemente preserva la integridad del suelo pelviano y del introito vulvar.”8

3) “Salva el cerebro del niño de lesiones y de los efectos inmediatos y remotos de la compresión prolongada. La incisión de las partes blandas no solamente nos permite acortar el período expulsivo, también alivia la presión sobre el cerebro y reducirá la cantidad de idiocia, epilepsia, etc.”8

4) “Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum vésico-vaginal y su consigui- ente larga cadena de secuelas. Las condiciones virginales son frecuentemente resta- blecidas.”8

En conclusión, y según De Lee la episiotomía practicada en forma rutinaria:

1) evitaba el dolor.
2) prevenía desgarros.
3) acortaba el parto y por ende disminuía la morbilidad perinatal. 4) prevenía el prolapso uterino y sus consiguientes secuelas.

Con estos argumentos, y sin datos ni estudios que avalaran estas aseveraciones, la episiotomía rutinaria ganó aceptación en la comunidad médica y su uso se incre- mentó con relativa poca evidencia científica. La episiotomía se ha convertido desde entonces en uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentes en el mundo, especialmente en Latinoamérica donde una reciente investigación9 muestra que 9 de cada 10 mujeres que tienen su primer hijo por vía vaginal, reciben esta intervención. Este estudio calculó las tasas de episiotomía en 95833 mujeres primíparas con partos espontáneos, en 108 hospitales de la región entre 1991 y 1998. La tasa mediana de episiotomía en los 108 hospitales fue de 92,3%. El 87% de los hospitales tenía tasas mayores al 80% y el 69% mayores a 90%.9 Estas cifras muestran que la práctica es- tándar en Latinoamérica es la episiotomía rutinaria.

Si una intervención se hace de forma sistemática, como en este caso, es de suponer que ha sido previamente avalada por fuerte evidencia científica. Sometamos a juicio de la mejor evidencia científica disponible, a esta práctica, convertida en uno de los procedimientos quirúrgicos más comunes del mundo.

Evidencia científica

En 1983, Thacker y Banta publicaron una extensa revisión de todos los artículos pu- blicados en idioma inglés sobre los beneficios y riesgos de la episiotomía hasta el año 1980.10 Luego de examinar la evidencia disponible sobre los aclamados supuestos beneficios de la episiotomía, los autores concluyeron que muy poca investigación confiable se había hecho hasta ese momento para evaluar los efectos del proce- dimiento y ningún estudio publicado podía considerarse adecuado en su diseño y ejecución como para determinar si los beneficios invocados a favor de la episiotomía eran verdaderos.

La revisión de Thacker iba a tener gran impacto ya que luego de su publicación los estudios sobre episiotomía aumentaron en cantidad y calidad metodológica.

En 1995, Woolley publica la segunda revisión11, 12 sobre el tema. Continuando con el trabajo de Thacker y col,10 revisó el tema desde el año 1980 hasta 1994. Sus conclu- siones nuevamente fueron desalentadoras para quienes defendían el uso rutinario de la episiotomía.

Es de destacar que si bien estas dos revisiones fueron exhaustivas, incluyeron todo tipo de publicación (estudios descriptivos, experimentales, reportes de casos, cartas) por lo que sus resultados pudieron verse afectados por los sesgos inherentes a cada uno de los diseños metodológicos incluidos en la revisión. Esto pudo llevar a los au- tores a conclusiones finales erróneas.

Por último, la mejor revisión disponible hasta el momento13 (por tratarse de una revisión sistemática que incluye solo investigaciones clínicas aleatorizadas de buena calidad metodológica) fue publicada en la biblioteca Cochrane en 1997 y actualizada en 1999. Incluye seis investigaciones clínicas aleatorizadas14,15-19 que brindan eviden- cia confiable sobre los efectos del uso restrictivo de la episiotomía comparado con el uso rutinario.

Si comparamos los resultados de esta revisión con los postulados invocados por De Lee y expuestos anteriormente en este artículo, observamos lo siguiente:

La episiotomía rutinaria:

• “Evita el dolor”. FALSO. En lo que respecta al dolor perineal, vaginal severo y a la dispareunia, la revisión no muestra diferencias entre la episiotomía rutinaria y la selectiva. Más aún, el riesgo de sufrir dolor en el grupo al que se le practicó episiotomía en forma selectiva fue 29% menor que en el grupo de episiotomía rutinaria13 (cuadro 1).

• “Previene desgarros”. FALSO. El uso rutinario de la episiotomía no disminuye la incidencia de desgarro perineal del 3o y 4o grado y su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo menor trauma perineal posterior, menor necesidad de sutura de trauma perineal y menos complicaciones en la cicatrización a los 7 días. La evidencia que surge de la revisión nos informa que, por el contrario, el riesgo de desgarros perineales severos (3°- 4° grado), cuando se practica una episiotomía selectivamente, es 16% menor para nulíparas y 29%

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menor para multíparas.13 La única ventaja demostrada derivada de la práctica rutinaria, es un riesgo menor de traumatismo perineal anterior, pero si bien la episiotomía reduce el riesgo de desgarros anteriores, lo hace a expensas de un aumento en el daño perineal posterior (cuadro1).

• “Acorta el parto y por ende disminuye la morbilidad perinatal”. FALSO. Sólo un estudio confiable sugiere una reducción en la duración del 2° estadio del parto20 en tanto que otros estudios encuentran un efecto contrario o nulo sobre este resultado.13 En cuanto a la morbilidad perinatal, el riesgo de depresión mo- derada al minuto de nacer fue igual para ambos grupos, en tanto el riesgo de ingresar a cuidados especiales para los recién nacidos del grupo de episiotomía selectiva fue 26% menor que en el grupo de episiotomía rutinaria.13

• “Previene el prolapso uterino, la ruptura del septum vésico-vaginal y su con- siguiente larga cadena de secuelas”. NO COMPROBADO. Hasta el momento, no hay investigaciones clínicas aleatorizadas que hayan evaluado como resultado la presencia de prolapso, dado que su evaluación requeriría un seguimiento a largo plazo, costoso y difícil de implementar.

La evidencia disponible proviene solamente de estudios observacionales.

Un estudio que evaluó la fuerza de la musculatura del piso pélvico mediante la colo- cación de conos vaginales mostró que las mujeres que habían tenido episiotomía te- nían menos fuerza en la musculatura perineal que aquéllas que habían tenido partos sin episiotomía pero con desgarros espontáneos.21

Estudios electromiográficos del piso pélvico, realizados a los 3 meses posparto mostra- ron que las mujeres primíparas con periné intacto y las que habían tenido cesárea, tení- an pisos perineales más fuertes y la recuperación de la musculatura pélvica era más rápi- da. La recuperación más lenta de la musculatura pélvica se observó en las mujeres que recibieron episiotomía, especialmente si la episiotomía se había extendido a desgarros de tercer o cuarto grado.22 Estudios similares realizados a mujeres nulíparas al 2°-5° día posparto y repetidos a los 2 meses, mostraron que el parto vaginal causa denervación parcial del piso pélvico en la mayoría de las mujeres. La severidad de la denervación se asociaba con la duración del período expulsivo y con el peso fetal y no hubo asociación con la episiotomía ni con los desgarros perineales.23

Estudios que evaluaron la musculatura pélvica con un perineómetro introducido en la vagina mostraron que la función de estos músculos está más vinculada con el ejer- cicio materno que con el tipo de parto.24, 25

En cuanto a la incontinencia urinaria fue evaluada mediante investigaciones clínicas aleatorizadas a los 3 años luego del parto, y se vio que el riesgo de padecerla no solo no fue mayor en el grupo de episiotomía selectiva sino que fue 5% menor compara- do con el de episiotomía rutinaria.13

La información más confiable acerca del efecto de la episiotomía sobre la incontinen- cia urinaria proviene del estudio de Sleep y col.14 A los 3 meses posparto el 19% de las mujeres de ambos grupos experimentaba algún grado de incontinencia urinaria. Tres años más tarde se realizó una encuesta detallada a las mujeres del estudio, que siguió sin encontrar diferencias entre los dos grupos en cuanto a la frecuencia de incontinencia urinaria.19

El uso restrictivo y juicioso de la episiotomía versus el uso rutinario, implicaría una reducción del número de episiotomías del 62%, del trauma perineal posterior del 12%, del requerimiento de suturas perineales del 27% y del dolor perineal del 28%.13

El uso indiscriminado de la episiotomía configura una innecesaria agresión a la mujer. Además representa un costo de salud también innecesario. Basado en los resultados de esta revisión, Borghi y col.26 realizaron en Argentina un análisis de costo efectivi- dad de una política de episiotomía restrictiva (27,5%) comparada con una política de episiotomía rutinaria (73%). La conclusión fue que, con una política restrictiva de la episiotomía, por cada mujer con un parto vaginal normal hay un ahorro potencial de US$ 11,63 a US$ 20,21. Considerando que en Latinoamérica se realizan 11,5 millones de partos anuales, ello significaría un ahorro anual aproximado de 134 mi- llones de dólares. Además, este ahorro podría ser mucho mayor si se consideraran los costos asociados con cada caso evitado de complicaciones en la cicatrización seguido de dolor perineal y finalmente dehiscencia de la herida. Otro análisis de costos fue realizado en Cali, Colombia por Conde Agudelo.27 El calculó que el gasto debido a la realización de episiotomías en exceso fue de 285.332 dólares estadounidenses por año para esa sola ciudad.

Teniendo en cuenta estos argumentos basados en las mejores evidencias científicas disponibles, se concluye que en la actualidad no se justifica la práctica rutinaria de la episiotomía debiéndose recomendar su uso selectivo. Así, países desarrollados han logrado disminuir su utilización, observándose cifras de episiotomía en nulíparas de 28,6% y 24,5% en Australia y Suecia respectivamente.9

Opiniones de las mujeres sobre las ventajas y desventajas de la episiotomía

Al ser el uso de la episiotomía una rutina hospitalaria y depender de una decisión médica, como era de esperar, muchas mujeres creen que es una práctica beneficiosa y necesaria. En una encuesta que realizamos a 100 mujeres en un hospital público de Montevideo, Uruguay, en la cual se les preguntaba si creían necesario el uso de la episiotomía, una proporción muy baja de ellas manifestó que la episiotomía no era una práctica necesaria (11%). Hubo un 13% de mujeres que no tuvo una opinión formada sobre la necesidad de esta intervención. El resto (76%) justificó su uso.

Los resultados de otra investigación realizada durante el año 2000 en hospitales pú- blicos y privados en Rosario, Argentina, en donde el 91% de las primíparas recibió episiotomía, mostró que las mujeres aceptan la episiotomía sin basar sus conocimi- entos en evidencias científicas, que no reciben información sobre la recomendación del uso restrictivo de la misma y que no participan en la toma de decisión de su uso.28

Thacker y Banta10 en su artículo sobre los riesgos y los beneficios de la episiotomía, resumieron sus conclusiones en la siguiente frase: “Si los pacientes estuvieran infor- mados adecuadamente acerca de los beneficios y a la luz de los perjuicios y riesgos demostrados, es poco probable que las mujeres aceptaran que se les realizara la epi- siotomía en forma rutinaria”.

Resistencia al cambio

Si bien estos resultados presentados procedentes de revisiones sistemáticas de Inves- tigaciones clínicas aleatorizadas bien diseñadas, fueron publicados en varias oportu- nidades y diseminados por varias vías, las tasas de episiotomía permanecen elevadas.

Así, a pesar del dramático descenso en el uso de la episiotomía (64% en 1980 a 40% en 1998), esta técnica continúa siendo uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente utilizados en mujeres en los EEUU (1,2 millones de episiotomías en 1998)29

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Durante la realización del Estudio Argentino de Episiotomía30 las tasas de episiotomía en una de las maternidades bajaron de 47,9% a 30,1%; esta disminución se mantuvo luego del estudio, predominantemente en multíparas, pero no ocurrió lo mismo en nulíparas. Durante el estudio las tasas de episiotomías en mujeres nulíparas bajaron de 92,2% a 39,5%. Sin embargo, cuatro años después de finalizar el estudio y luego de una intensa diseminación de los resultados en contra de la episiotomía rutinaria, las tasas de episiotomía en lugar de disminuir o a lo sumo mantenerse en el valor alcanzado, aumentaron nuevamente a valores del 65,3%.31

Barreras al cambio

Las intervenciones basadas en evidencias son subutilizadas a pesar de los extensos esfuerzos para proporcionar información científica a los hospitales latinoamericanos.

¿Por qué, a pesar de la evidencia científica disponible y los esfuerzos en su disemina- ción, procedimientos innecesarios y aun dañinos se siguen utilizando en la práctica clínica, mientras que otros que son beneficiosos son ignorados?

¿Cuáles son las barreras entre la evidencia y la práctica clínica? Cabana y col.32 pu- blicaron en 1999, una extensa revisión sistemática sobre las barreras de los clínicos para adherir a procedimientos identificados como beneficiosos contenidos en guías prácticas. Las barreras se clasificaron en 7 categorías generales: barreras que afecta- ban el conocimiento médico (falta de conocimiento y falta de familiaridad), aquéllas que afectan las actitudes (por desacuerdo, por ineficacia, por falta de expectativa en los resultados y por inercia de prácticas previas) y aquéllas que afectaban el compor- tamiento (barreras externas).

El estudio de Lomas33 incluido en la revisión anteriormente citada es el único vincula- do al campo perinatal. En él, se identificaron 3 barreras fundamentales para el cam- bio: dificultad de los clínicos para conseguir la literatura científica, falta de recursos y carencias en la apreciación crítica de la literatura científica.

No hay en la actualidad una intervención claramente identificada que sea capaz de cambiar una práctica con fuerte evidencia en su contra, una vez que dicha práctica ha sido implementada. Múltiples estrategias se han usado para cambiar los com- portamientos médicos, con diversos grados de éxito. En Bélgica, Buekens34 utilizó la auditoria y la retroalimentación para facilitar la concienciación de los obstetras sobre las variaciones de las tasas de intervención. Sin embargo, tal sistema de retro- alimentación pasiva se mostró inefectivo para cambiar las prácticas. El desafío ahora es buscar y evaluar estrategias para lograr un cambio en la política de episiotomía rutinaria.

Existe evidencia proveniente de investigaciones en otros campos de la medicina y desarrolladas en los países industrializados, que apoya el uso de un enfoque multifa- cético que incluye una combinación de trabajo participativo con líderes de opinión, seminarios, visitas educacionales, recordatorios y auditoria y retroalimentación.

Posibles estrategias

Una de las estrategias sería diseminar la información científica y capacitar al personal de salud en la lectura crítica de la literatura. La medicina basada en las evidencias brinda las herramientas necesarias para alcanzar estos objetivos.

Por otra parte, es probable que la asistencia del parto sin episiotomía, exija un cam- bio en la actitud del profesional actuante. Sería necesario capacitar al personal de

salud en adquirir las habilidades necesarias para efectuar el parto sin el uso de episi- otomía en forma rutinaria.

De comunicación: dirigidas a hacer conocer las evidencias a las usuarias de los servicios de salud. Una estrategia atractiva para comunicar esta información a la población es utilizar los medios de comunicación masiva, como radio y televisión, promoviendo que las mujeres tomen conciencia sobre su derecho de participar en la toma de decisiones de las prácticas médicas que se realizan sobre sus propios cuerpos.29

El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) en conjunto con la Universidad de Ca- rolina del Norte en Chapel Hill, Estados Unidos, están iniciando actualmente una inves- tigación cuya meta es evaluar una intervención para implementar prácticas basadas en evidencias entre el personal que asiste partos en Latinoamérica. Se entiende como prác- ticas basadas en evidencias aquéllas que han sido demostradas como efectivas a través de investigaciones clínicas aleatorizadas. El principal objetivo específico de este proyecto es realizar un ensayo clínico controlado aleatorizado de una intervención conductual que intentará incrementar el uso de dos prácticas obstétricas basadas en evidencias, el uso selectivo de la episiotomía y el manejo activo del alumbramiento.

La hipótesis principal es que una intervención diseñada para motivar y facilitar el desarrollo, la implementación y el mantenimiento de guías clínicas simples basadas en evidencias, puede aumentar el uso de prácticas basadas en evidencias entre el personal que asiste partos a nivel hospitalario en Argentina y Uruguay.

Conclusiones

La justificación del uso rutinario de la episiotomía surgió a principios de siglo xx, basado en creencias personales y sin una justificación científica que avalara esta recomendación. Esto llevó a la incorporación de la misma en la práctica diaria siendo una rutina sobre todo en las mujeres durante su primer parto. A partir del año 1985 se generaron una serie de investigaciones de buen diseño experimental que buscaban comprobar si los argumentos que se esgrimían justificando su uso rutinario eran válidos. La serie de inves- tigaciones realizadas demostró que la episiotomía no debe utilizarse en forma rutinaria dado que no presenta beneficios ni para la mujer ni para el recién nacido.

A partir de ellas surgen recomendaciones nacionales e internacionales, incluso desde la Organización Mundial de la Salud, que recomiendan un uso restringido de la mis- ma. Como consecuencia de ello, en varios países desarrollados se ha producido una disminución en el uso de la episiotomía y asimismo reacciones mundiales sobre la agresión innecesaria a la mujer, llegándose incluso a decir que la episiotomía es una mutilación genital.35-36

Recomendaciones para la práctica clínica

Estudios de alta calidad publicados previamente brindan fuerte evidencia de que la episiotomía no debe ser efectuada en forma rutinaria. Su uso debería restringirse a situaciones clínicas específicas.

En algunas instituciones la episiotomía es una práctica habitual a pesar que los datos disponibles hace más de una década muestran que no mejora los resultados. Esto sugiere que se necesitan intervenciones que cambien el comportamiento de los pro- fesionales.

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56 Cuadro 1. Revisión sistemática sobre el uso de la episiotomía13

Efectos de la episiotomía selectiva comparada con la episiotomía rutinaria. Resultados maternos y neonatales
6 investigaciones clínicas aleatorizadas, 6600 mujeres.

Resultados

Efecto más probable de la episiotomía selectiva

* Intervalo de confianza 95%

Trauma perineal severo

Reduce 20%

-0,29

Trauma perineal posterior

Reduce 12%

-0,24

Necesidad de reparación de trauma perineal

Reduce 26%

-0,52

Dolor perineal al alta

Reduce 29%

-52% +5%)

Dispareunia 3 meses posparto

Aumenta 2%

0,06

Complicaciones cicatrizales

Reduce 71%

-0,59

Incontinencia urinaria 3 meses posparto

Reduce 2%

-0,01

Ingresos a cuidados intensivos

Reduce 26%

-0,35

Trauma perineal anterior

Aumenta 79%

3,62

• Intervalo de confianza 95%: representa el rango dentro del cual la verdadera mag- nitud del efecto puede encontrarse con 95% de confianza. Ej.: La episiotomía selectiva comparada con la rutinaria, reduciría el riesgo de trauma perineal severo en 20%. Sin embargo, el verdadero efecto de hacer episiotomía selectiva en vez de rutinaria, podría oscilar entre una reducción del trauma perineal severo del 45% (-45%), o un aumento del mismo del 16% (+16%).

Referencias

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4.5 Llei 5/03, de salut de les Illes Balears

COMUNITAT AUTÒNOMA ILLES BALEARS
LLEI 5/2003, DE 4 D’ABRIL, DE SALUT DE LES ILLES BALEARS

Secció 1a
Drets en relació amb el naixement

Article 7. Drets de la mare

La dona durant la gestació, el part i el puerperi té dret a:

a) Obtenir informació continuada, completa i adequada sobre l’evolució de l’emba- ràs, part i postpart i estat del seu fill, expressada en termes comprensibles.

b) Rebre una atenció prenatal adequada i una educació maternal efectuada per un professional capacitat i estar acompanyada per una persona de la seva confiança du- rant el prepart, part i postpart, excepte causa suficientment justificada.

c) Ser informada adequadament de les diferents opcions de part, ja sigui natural, amb analgèsia, mitjançant cesària o qualsevol altra modalitat, amb els avantatges

i inconvenients de cada opció; ser la protagonista sobre la decisió del tipus i de la modalitat del part que desitja amb l’assessorament dels professionals sanitaris; decidir les intervencions no estrictament necessàries des d’un punt de vista clínic, excepte en els casos on la urgència de la situació ho impedeixi.

d) Escollir durant el part i el postpart un únic professional referent del seu cas, quan siguin més d’un els professionals que l’atenen.

e) Tenir el nadó al seu costat des del moment del naixement i durant tota la seva esta- da hospitalària, sempre que la salut d’ambdós ho permeti; obtenir còpia de l’informe d’alta amb totes les dades del part i el resum de l’estat neonatal.

f) Obtenir de l’organització de l’hospital els recursos necessaris per facilitar la lac- tància materna, d’acord amb les recomanacions de les autoritats sanitàries; obtenir informació sobre un altre tipus d’alimentació quan la lactància materna no sigui pos- sible o bé no sigui l’opció elegida.

g) Atenció domiciliària durant i després del part, si n’és el cas.

h) Que es respectin les recomanacions de la Organització Mundial de la Salut a totes les dones que així ho demanin.

Article 8. Drets del nadó

Als nadons se’ls reconeixen els drets següents :

a) A rebre un tractament respectuós i digne, així com a ser identificat immediatament mitjançant les mesures que es considerin adequades.

b) A tenir un únic referent mèdic, a ser explorat després del naixement per un metge especialista en pediatria i que se li realitzin les proves de detecció neonatal; si el seu estat de salut així ho requereix, a ser atès per personal qualificat amb els mitjans tècnics adequats i que se li faciliti l’estimulació precoç en cas de tenir alguna disminució.

c) Ano ser sotmès a cap examen o intervenció, el propòsit dels quals sigui la inves- tigació, excepte amb el consentiment exprés i per escrit dels seus pares o, si n’és el cas, dels representats legals.

Article 9. Drets comuns de les mares i dels pares

Els pares i les mares dels nadons, en relació amb l’assistència sanitària regulada en aquesta llei, tenen el dret a:

a) Rebre la informació comprensible, suficient i continuada sobre el procés o l’evolu- ció del seu fill o la seva filla, inclòs el diagnòstic, el pronòstic i les opcions de tracta- ment, com també sobre les cures eventuals que rebi l’infant.

b) Tenir accés continuat al seu fill, si la situació clínica ho permet, així com participar en l’atenció i en la presa de decisions relacionades amb l’assistència sanitària que ha de rebre.

c) Rebre l’informe d’alta i la informació i l’assessorament necessaris per al seguiment del procés tant del fill com de la mare, per a llur integració en la xarxa sanitària i per a l’obtenció dels recursos socials de suport, si fos necessari.

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4.6 Relato de un parto en casa: nacimiento de Mauro

Este nuevo viaje empezó nueve meses antes. Juan y yo disfrutábamos intensamente con la crianza de Rosa y decidimos volver a experimentar ese desorden embriagador que conlleva el ser padres.

Y pasaron 10 lunas llenas. Y mi bebé decidió que era el momento. Era el quien in- dicaba su día y su hora. No un gotero, ni un gel, ni una rotura de bolsa. Con cada contracción llegaba un nuevo mensaje suyo. El mío era siempre el mismo. Aquí me tienes, mi vida, con ganas de abrazarte entre mi pecho y brindarte todo mi amor. No tengas miedo, el camino es estrecho, con recovecos, angosto. Pero al final de este viaje está la luz.

Con mi comadrona, llego la seguridad y confirmación de lo que estaba aconteciendo. Recuerdo que cuando finalizaba cada una de las contracciones la oía soplar. Esto me ayudaba a recobrar el equilibrio liberando energía soplando al igual que ella.

Decidí cambiar de posición, por ver si ayudaba a mi bebé. Pero maldita la hora. Em- pezó la tormenta en la que yo no era el patrón del barco, sino mi cuerpo. Dejaba caer todo mi peso sobre la pelota y tan solo me concentraba en abrir bien mi boca y mi vulva, para dejar salir a mi bebé.

Sabía que era, no importante, sino imprescindible tener a mi compañero cerca, muy cerca. Y allí estuvo, como jamás nunca lo había estado. Jamás hubiera dicho que un paño húmedo me ayudaría tanto como lo hizo.

Mi comadrona, me acariciaba la frente, el pelo y los hombros, como si una pluma de ángel de la guarda se tratara. Jamás llegué a pensar que era posible una caricia en medio de una contracción. Pero el amor que entregaba ella lo conseguía. Mi coma- drona y Juan, oían a nuestro hijo a través de la trompetilla. Cada vez más abajo. Más cerca de un final y un principio.

Llegó el momento del cambio final. Hacía girar mis caderas al ritmo de la vida. Eso sí, sujetada por ellos dos. De allí pasé a la silla. Rosa, mi hermana estuvo al otro lado de la cámara. Siempre pendiente, y me colocó el espejo, pero en ese momento no deseaba verlo, ni tocarlo, solo sentirlo, vivirlo, amarlo.

¿Cómo es posible que continúe hoy Juan con su cabeza intacta, después de apretar hasta casi arrancarle con mi brazo izquierdo en medio de aquella contracción?

Mi garganta estaba sedienta. Un poco de agua me recobró el aliento. Por un instante pensé que no podía hacerlo. Mi comadrona me miró a los ojos y me habló firmemen- te. Ella conocía esa sensación descrita y vivida por otras mujeres. Me infundió ánimo, y me acompañó en ese dolor previo al expulsivo. Me sentí una con todas las mujeres que han parido alguna vez. Me sentí poderosa y conectada con algo de mi interior que no sabía que estaba allí. Una fuerza especial.

Cuando lo único que sentía era fuego en el periné, ella aplicó dulcemente unas gasas calientes en mi periné y limpió los restos de heces que para mí era lo más insufrible. Sentí dolor al final de la dilatación. Jamás sufrí. Al mismo tiempo me llenaba de gozo poder vivirlo.

Ya asoma su cabecita decían, mientras yo me abandonaba a sentir a mí bebé en cada contracción. No quería que me sujetaran en los pujos, necesitaba estar libre y hacer fuerza yo, sintiendo mis pies sobre el suelo, conectada con la tierra… Era mi deseo y se me respetó.

Ya está. Oooooooohhh!!! Decían. Se cogió a mi pecho lo abracé y descubrí que era un niño. Mauro, mi niño!! Entonces todos celebraron con nosotros su llegada y su nombre. Besos abrazos, risas, lágrimas.

Con mi primera hija me costó sentir eso que llaman amor de madre. Necesité horas vividas a su lado. Hoy en cambio, con Mauro lo sentí desde el mismo momento que coronó. ¿Por qué? No lo sé. No me siento culpable sino feliz. Amo a mis dos hijos. Se me permitió que yo cortara el cordón. ¿Por qué yo? Porque era yo quien perdía al bebé de mis entrañas y ganaba al bebé de mi regazo.

Y aquí está, media hora más tarde, observando este nuevo mundo. Percibiendo su olor, su color y sus sonidos. Esa misma noche me sentí recuperada, cogí a mi hijo y allí estábamos bajo la intensa luna llena. Cerca muy cerca. Una semana más tarde lo observaba y pensé: es tan pequeño y frágil como el mayor de los tesoros. Hoy dos meses después sigo igual o más feliz que entonces. Creo que Mauro también lo es, al igual que el resto de la familia.

Gracias por vuestra profesionalidad, amor y entrega en cada pujo.

Cristina.

4.7 Dos para saber, dos para parir

Núria Beitia Hernández Mayo de 2006

Seminari de Duoda 2006

El cos de les dones, destorba la medicina científica? Mesa redonda La política que uneix cos i paraula1

Este texto forma parte de la mesa redonda “La política que une cuerpo y palabra”, celebrada en el seminario de Primavera Duoda 2006: “El cuerpo de las mujeres, ¿le es- torba a la medicina científica. Todas las ponencias y la transcripción del coloquio están publicadas en Duoda, Estudis de la Diferència Sexual número 31 (noviembre 2006)

Quiero agradecer estar hoy aquí ya que el Seminario de Duoda es para mí un lugar esperado en el que encuentro, año tras año, guía y alimento para mi deseo de liber- tad en el mundo.

Hoy estoy, además, invitada a transformar esa vivencia de libertad en palabra pública, y eso tiene mucho que ver con haber estado sentada enfrente, pues mi experiencia de maternidad tomó cuerpo en mí a partir de algunas semillas que germinaron en mi interior provocándome oberturas en donde acoger algo de lo que, hasta entonces, no me había sentido capaz. Una de esas semillas fue el Seminario de Duoda del año 2001. Un encuentro que me resultó especial no sólo por lo que compartimos entonces sino por su precioso y atrevido nombre: “El placer de ser cuerpo” 2.

1. Este texto forma parte de la mesa redonda “La política que une cuerpo y palabra”, celebrada en el seminario de Primavera Duoda 2006: “El cuerpo de las mujeres, ¿le estorba a la medicina científica. Todas las ponencias y la transcripción del coloquio están publicadas en Duoda, Estudis de la Diferència Sexual número 31 (noviembre 2006).

2. El resumen de las ponencias de ese seminario está en Duoda, revista d’estudis feministes núm. 20 (2001).

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Recuerdo que desde que supe como se llamaba estuve paladeando el nombre de una criatura que aún no había visto la luz pero que, de alguna forma, ya se había encarnado en mí.

La maternidad no es un lugar al que llegar sino un camino. Y ese proceso no comen- zó cuando fui madre (cuando nació mi hija Zira) sino que empezó a serlo mucho antes, se originó en un tiempo en el que ni siquiera quería serlo.

Me aterraba la idea de ser madre. Me daba mucho miedo parir y me abrumaba la responsabilidad de criar una criatura. Lo de estar embarazada, sentir dentro de mí la presencia de otra, de otro, es algo que siempre me había parecido muy especial y bello pero no se puede vivir solamente esa parte del proceso.

Por ese miedo a ser madre, por conjurarlo con una idea de control exagerada, estuve tomando anticonceptivos durante muchos años. Pero eso no era suficiente para apa- gar una inquietud, algo que no se presentaba en forma de deseo sino de pregunta, de negación y de contradicción.

¿Por qué yo, una mujer que no quería ser madre, guardé celosamente, y durante muchos años, un folleto de la Cooperativa Titania, un espacio de preparación al parto?

O ¿Por qué le dije a una amiga que no quería tener hijos pero que si alguna vez los tenía quería parir en casa? Ante ese comentario, ella me miró como si yo estuviera delirando y me dijo que sí queriendo decir que no y añadió:

– Sí, i jo estaré a la porta de casa teva amb una ambulància preparada!

Me enfadé mucho con ella. Me enfadé porque no confió en mí y también porque me dijo que parir es peligroso. Me enfadé, además, porque no me sentí capaz de decirle que me había enfadado. Me callé hacia afuera pero pensé mucho sobre eso como nos invita a hacer María Zambrano: pensar es ante todo -como raíz, como acto- descifrar lo que se siente3, el enfado se convirtió en un sendero, en “un camino que me llevó a un claro”4.

Y esa idea “extravagante” de no desear ser madre pero de que si lo era quería parir en casa y que hasta entonces se me aparecía como una contradicción, lo que removió en mí fue una paradoja: mi “no quiero parir” era, en realidad, un “no quiero parir en el hospital”. O lo que para mí era lo mismo: “no quiero parir en el patriarcado”.

Es decir no quiero parir indefensa, sola y alejada de mí misma. No quiero ser una madre no libre 5.

La cara de mi amiga ante mi propuesta de parir en casa me mostraba que mi deseo no era considerado como tal sino como una locura, como una falta de responsabili- dad y de buen juicio por mi parte.

“Locas” llaman a las Madres de la Plaza de Mayo, un adjetivo peyorativo 6 que preten-

  1. Esta frase de María Zambrano se encuentra en la contraportada del libro: Los Claros del bosque, Barcelona, Seix Barral, 1986.
  2. Hago referencia al título del mismo libro de María Zambrano Los Claros del bosque.
  3. Milagros Rivera en su lúcido El cuerpo indispensable. Significados del cuerpo de mujer. (horas y HO- RAS, Madrid, 1996) nombra mi rechazo, mi “no querer ser madre” de todos estos años. Pues yo no me quería convertir en lo que el patriarcado quiere convertir a las madres, en “una función social no libre” (pg. 65).
  4. Un adjetivo peyorativo que ellas han transformado en nombre propio y se lo han puesto a la revista que periódicamente publican: “Locas”. Esa es otra muestra más de su genialidad al encontrar maneras

de ser un ataque ante su insistencia de nombrar la insensatez del poder que destruye la vida, que destruye la obra materna, y que esas mujeres nos siguen mostrando.

Una explicación causal que a menudo se da cuando una mujer narra que parió en casa es el de la falta de tiempo para llegar al hospital. Como si no fuera concebible que esa decisión haya sido tomada con calma, con serenidad y con sentido de la responsabilidad.

Y otro lugar recurrente es, o bien el de la admiración, la heroicidad (¡que valiente eres de parir en casa!) o el de la naturalidad (parir es algo natural y todas las mujeres lo han hecho siempre, tampoco es para tanto).

Cuando la decisión de una mujer de parir en casa se interpreta como el producto de la locura, de la urgencia o de la mitificación o la naturalización, lo que se produce es una ocultación de su deseo femenino real.

El mío fue el de acoger a mi criatura en un lugar especial para mí: mi propia casa.

Quería sentirme en casa y no “como en casa”, que es algo que la quiere sustituir pero que no es ella misma.

No es que quiera rechazar las ventajas que la ciencia médica nos ofrece en relación al cuidado de la salud y al parto. Pero creo imprescindible conocer su idoneidad, valorar su precio y ponerlos en relación con el deseo con el que cada mujer quiere vivir. Y también se trata de escuchar y de entender lo que mi cuerpo, yo misma, tengo para decirme, para mostrar. Acoger el síntoma como a un mensajero que porta un mensa- je de vital importancia y no como a un enemigo al que hay que eliminar.

Yo no supe escuchar el dolor que, en mi adolescencia, acompañaba a la regla.

Entonces no encontré mediaciones para dar sentido a esa molestia y empecé a tomar anticonceptivos porque el ginecólogo de la Seguridad Social me los recetó. A partir de entonces la sangre me visitaba de forma puntual, podía preverla con el calendario en la mano, sabía lo que duraría y lo que tardaría en volver a venir… Me embriagaba la omnipotencia de control. Ese es el mayor problema de la medicina científica: que no desea conocer para saber sino para dominar.

Nunca más volví a ir a un ginecólogo pues supe que él no podía saber de mí. Que mi deseo, mi necesidad, mi dolor, mi molestia y mis preguntas no podían encontrar eco en un cuerpo que no fuera similar al mío. Con los años conocí a Eugènia Llort, una ginecóloga que vivía su profesión desde su cuerpo de mujer. Ella hizo sitio en mí para que decidiera dejar de tomar pastillas y con ello empecé a sentir todo lo que en mi cuerpo había quedado acallado durante tanto tiempo. ¡Me di cuenta que podía “ver” cuando ovulaba! Podía saber de mis entrañas y ese conocimiento me produjo mucha felicidad, mucho placer y mucha fuerza… y también temblor.

Un temblor conectado a un misterio, el que viví cuando, a los 6 años, me prepa- raba para hacer la Primera Comunión. Las niñas de mi clase debatíamos sobre las grandes cuestiones de la vida: la existencia de los Reyes Magos y ¿de donde vienen o quién trae a las hijas y a los hijos? Un día nuestra maestra, la señorita Garriga, nos escuchaba mientras le trenzaba el pelo a una niña y de pronto, como no pudiéndose aguantar, exclamó:

de nombrar la barbarie preservando la vida, como lo es también el hecho de llevar la cabeza cubierta con un pañal de sus hijas e hijos en forma de pañuelo.

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— ¿Pero cómo puede ser que no os hayáis enterado todavía7 si hace semanas que estamos rezando: …Y bendita tú eres entre todas las mujeres y bendito es el fruto de tu vientre, Jesús?8

…el fruto de tu vientre…

Algo divino hay en el nacimiento de cada criatura humana. El “pecado” de la medi- cina científica es la falta de admiración y de humildad ante ese misterio. Por eso del “bendita tú eres entre todas las mujeres…”, que honra el milagro de crear vida que se da en el cuerpo femenino, se pasa, en muchas ocasiones, a un “reñir” a las embaraza- das, y también a las que desean estarlo, por casi todo: por estar demasiado gordas o delgadas, por tener demasiado azúcar o poco hierro, a veces incluso por preguntar…

Bárbara Duden en su artículo El concepto de “Vida”: un ídolo moderno y una amenaza para las mujeres embarazadas9, diferencia dos miradas en relación al embarazo: una visión biocrática y una visión histórica. La mirada biocrática brota de una comprensión técnico-administrativa del mundo, en la cual se imputan a la mujer embarazada “necesi- dades” de diagnóstico, de terapias y de orientación pedagógica, con “derechos”, para ella a los servicios correspondientes y, para los profesionales, al monopolio de su suministro10.

La mirada histórica reconoce a la embarazada el derecho de estar sobre sus propios pies, de oler con su propia nariz y de juzgar según su sentido común11.

Como les ocurre a muchas mujeres, supe que estaba embarazada antes de la primera “falta”12. Me lo reveló mi propia nariz (cambió mi olor corporal) y también un sueño. Pero para ser atendida como embarazada en un centro de salud tuve que esperar que el resultado del análisis de orina corroborara la certeza de ese saber13.

Una vez confirmado mi embarazo fui a la primera visita con la comadrona, en la que más que recomendaciones recibí instrucciones y más que aumentar mi confianza lo que aumentó fue mi miedo. Al final de la visita, y casi de pasada, me dijo: ¿Alguna pregunta? Y yo, que tenía muchas, sólo hice una:

— he pensado en parir en casa, ¿me podrías informar sobre las opciones posibles?

Ella puso la misma cara que mi amiga había puesto unos años antes y me dijo cosas parecidas:

— En nuestro país no es seguro hacerlo. Eso se puede hacer en otros países, como Holan- da, en los que tienen suficientes ambulancias especiales, con unidad de urgencias inclui- da, para apostarlas ante la casa de todas las mujeres que están pariendo.

Ahora sé que no es verdad que en Holanda haya una ambulancia en la puerta de la casa de las mujeres que están pariendo. En Holanda, como aquí y como es lógico, las

  1. Todas las niñas nos quedamos paradas pues no nos habíamos dado cuenta del significado de algo que estábamos nombrando varias veces al día. Me sorprende descubrir que esa experiencia de descubrir algo que ha estado siempre tan cerca se sigue dando en mi vida.
  2. Forma parte de la oración católica Avemaría.
  3. Duoda, Revista d’Estudis Feministes número 11 (1996), pg. 79-96.
    1. Id. pg. 83
    2. Id. pg. 84
    3. Se llama falta a la no presencia de la regla. Es curioso que esa palabra “falta” lo que indica es una presencia: un embarazo y por tanto la posibilidad de una nueva vida en curso.
    4. Entiendo que sea útil y adecuado asegurarse pero ese comprobar, ese poner a prueba el sentir pro-

pio lleva, en ocasiones, a lugares de perplejidad, como cuando a alguien las pruebas médicas dicen que no se tiene nada y en cambio duelo todo.

ambulancias se usan cuando hay alguien grave y es urgente llevarlo al hospital. Esa mujer creía, de verdad, en ese mito y por eso me lo contó.

Todo mito muestra algo y, a la vez, lo oculta. Eso permite que quede lugar para poder darle un significado propio. La maternidad es una vivencia tan grande y tan compleja que es normal que se halle rodeada de muchos mitos.

Quizás el más potente sea “parirás con dolor”14, la sentencia con la que Yahvé con- denó a Eva después de que ella comiera del fruto del conocimiento. Una sombra que planea sobre el imaginario de muchas niñas y mujeres, yo una de ellas, y que transforma el temblor en terror.

Y con esperanza y miedo fui a conocer a las mujeres de Titània. Y ellas me mostraron que “parirás con dolor” es, también, una maldición, es decir un deseo de alguien de que algo vaya mal. Y como les ocurrió a las feministas, que descubrieron que el pa- triarcado era un hecho histórico 15 y no algo inherente al vivir humano, yo me sentí ligera pues entendí que había otras formas de parir, con placer incluso como narran algunas mujeres. Aunque placer y dolor no son dos lugares contrarios sino dos senti- res humanos y como tales se pueden dar a la vez. 16

Pepi, una de las comadronas, me contó que en su pueblo había una comadrona muy grande en edad y en experiencia. Cuando una mujer se ponía de parto ella acudía a su casa y se solía sentar en un rincón de la habitación a hacer punto de media: la parturienta contaba con su presencia y, a la vez, se quedaba tranquila sintiendo que todo estaba bien ya que la “experta” no hacía nada más (ni nada menos) que acom- pañar y esperar.17

“Estado de buena esperanza” es otra de las maneras que en lengua castellana te- nemos para decir que una mujer está embarazada. Una espera no sólo para que la criatura se forme en el seno de su madre sino un tiempo necesario, también, para que la mujer pueda abrirse (física y emocionalmente) al nacimiento de su criatura y a ella misma como madre.

Un orden simbólico: el de “acompañar a nacer” y un desorden: el de “sacar-te”.

Forzando las aberturas que una mujer ha de hacer cuando pare pero sin que su deseo esté mediándolas: acelerando las contracciones con occitocina, cortando el perineo

  1. Biblio: Libro del Génesis 3-17
    El “parirás con dolor” se ha hecho extensivo no sólo al parto sino a toda la maternidad. Con el auge de las tecnologías genéticas empieza en el “engendrarás con dolor”. Engendrar una criatura se vuel- ve camino costoso (en salud, recursos y tiempo) para muchas mujeres.
    Y luego continua con la crianza: la capacidad de cuidar la vida es cuestionada por muchos “profesi- onales” que, aún sin haber experimentado en su propia vivencia, les dicen a las madres lo que han de hacer como nos recuerda Vita Cosentino en Una realidad cambiada: cómo estar en ella: existen organizaciones enteras que están ahí para enseñarte como ser padre, madre, etc. Reforzando la imagen de uno mismo como no capaz. (En Anna Maria Piussi (Ed.) Saber que se sabe. Mujeres en la educación. Barcelona, Icaria, 1996. p. 213.
  2. Carole Pateman: El contrato sexual.
  3. No quiero ser banal en relación al dolor, no soy ni estoica ni masoquista. Pero siento que, en occi- dente, perseguimos el placer y huimos del dolor y esa frenética carrera nos lleva a alejarnos de la realidad y de la vida. Una vida real de la que el dolor también forma parte y que, cuando me dejo traspasar por él, salgo crecida. Cuando fuerzo para no “sentirlo” entonces dejo de sentir muchas otras cosas pero lo más importante es que me dejo de “sentir” a mí misma, a mi cuerpo. Y ser feliz tiene más que ver con sentir(-se viva) que con no sentir, incluido, también, el dolor.
  4. Una espera que tiene que ver con el tiempo del ser y no con el tiempo del reloj. La vivencia de estos dos tiempos, el del reloj y el de la vida, el del Cronos i el del Kairos, la he aprendido en el texto Dos dones divinos: el tiempo y la palabra. En Milagros Rivera: Mujeres en relación. Feminismo 1970- 2000. Icaria, Barcelona, 2001 (p. 58-59)

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con un bisturí… Parece todo encaminado a decirle: tú no puedes, nosotros lo hare- mos por ti.

Descubrir que “podía”, que “era capaz” fue uno de las regalos más preciosos que re- cibí en el parto de mi hija. En nuestros tiempos se habla mucho del empoderamiento como algo que a las mujeres nos falta y que con ello nos sentiríamos mejor y más libres. Tere, la comadrona que me acompañó en el momento de parir sabe que eso no es una técnica a aprender sino un estar en la vida, con confianza. Por eso cuando, durante el momento final de mi parto, después de anunciarme que mi hija ya estaba ahí, yo le pregunté nerviosa:

— ¿Y ahora qué hago?

Ella me contestó, confiada:

— Lo que estás haciendo. ¡Lo estás haciendo muy bien!

Con María aprendí a ver en la maternidad una nueva manera de expresar la sexuali- dad femenina. Y es sexualidad y es femenina no sólo porque se trata de una experi- encia de mujeres sino porque lo que está en juego es el deseo, la libido. Y porque el placer y el displacer están muy presentes en el embarazo, en el parto y en la crianza. Todos ellos son momentos de relación intensa e íntima entre dos cuerpos: el de la madre y el de su criatura.

Hago mío el sentido del título del precioso libro de la comunidad Hipatia: Dos para sa- ber, dos para curar. horas y HORAS, Madrid, 2004. Ya que para que algo nuevo nazca (una manera nueva de mirar la salud o la sexualidad, por ejemplo) son necesarias dos cosas: que haya dos (dos criaturas humanas o una ante algo que la mueva: un deseo, un malestar…) y que medie el amor. Escoger este nombre para mi escrito es, a la vez, una manera de agradecer a quienes han sido “lo otro” en mi camino de maternidad. A Juan Carlos, el padre de mi hija. A las acompañantes que, aunque no llegaron al par- to, estuvieron conmigo: Remei Arnaus, Àngels Grasses, Mireia Darder y especialmen- te a mi “comadre” (madre que, con su ser madre, me inspira en mi ser madre) Carme Boó. A las comadronas Pepi Domínguez, Tere Gonzalo, Isabel Villena y Sofía Hernán- dez. A las médicas Montse Catalán, Pilar Cuadrat y doctora Tamayo. A la osteópata Marta Español. Y a la mujer que me parió, a quién me es origen: Aurora, mi madre.

4.8 Estudio de la Cooperativa Titània Tascó 2002-2005

Historia

La cooperativa Titània-Tascó nace en el año 1985 en Barcelona y surge para dar respuesta al deseo de las mujeres de cuidarse de su maternidad, de su salud, de tomar sus propias decisiones en relaci- ón a su cuerpo, a su fisiología, a sus sentimientos… en definitiva de la relación de una con una misma.

La cooperativa lleva más de 20 años acompañando a mujeres, a hombres y a bebés en momentos tan importantes de la vida como son el embarazo, el parto, el nacimiento y la crianza.

Nuestra tarea es dar el apoyo, la información y el acompañamiento necesarios para ayudar a las mujeres y sus parejas a clarificar sus necesidades y a tomar decisiones

ante este gran acontecimiento de parir, nacer y vivir, en el que los auténticos prota- gonistas son la madre, el padre y el bebé.

El tipo de trabajo que se realiza desde Titània-Tascó es la asistencia al parto en casa, las revisiones durante el embarazo y el posparto, la formación de grupos de prepa- ración para la maternidad/paternidad, grupos de crianza, de apoyo a la lactancia materna y encuentros quincenales de talleres de familias, así como al reciclaje pro- fesional de comadronas que quieren formarse en la asistencia del parto natural. El centro colabora en las prácticas de alumnos de Educación Social de la Universidad de Barcelona, así como alumnas de la Universitat Oberta de Catalunya.

También se realizan tratamientos con terapias naturales.

Equipo

Titània-Tascó está formada por un equipo multidisciplinar de comadronas, médicos, homeópatas, osteópatas, naturopatas, psicomotricistas, psicólog@s y educador@s sociales dedicado a la asistencia de partos en casa y a promover la saluden general.

Visitas de embarazo y posparto Seguimiento durante el embarazo

Visitas en el centro

Se realizan visitas periódicas durante el embarazo, en las que se valoran tanto los aspectos físicos como los psicológicos y sociales. Ofrecemos una atención integral, combinando cuidados físicos saludables, dando el espacio y el entorno adecuados para que la pareja pueda expresar sus emociones, deseos, temores y expectativas. Fomentamos la confianza y la autoestima en sus propias capacidades. Valoramos el apoyo y la aprobación que la mujer encuentra en su entorno, pareja, familia y ami- gos. Se revisan todos los controles ecográficos y analíticos que se efectúan a la mujer, observando si están dentro de la normalidad; si no es así se les deriva al nivel asisten- cial que corresponda. Como instrumento de trabajo utilizamos la historia clínica que las propias parejas escribirán con sus datos; también entregarán el consentimiento informado donde expresarán los motivos por los cuáles deciden parir en casa.

Visita en el domicilio

En la 36a semana de gestación se realiza una visita en el domicilio de la pareja con la fina- lidad de comprobar que el domicilio reúne las condiciones adecuadas y que se dispone de los medios personales y materiales necesarios. La visita sirve para confirmar que el lugar es adecuado para el parto. También es un momento de encuentro entre la pareja, las comadronas y los acompañantes, en el que los primeros pueden expresar cómo quieren ser acompañados y se organizan las tareas concretas que cada uno realizará. En esta visita ya tendrán preparado todo el material necesario para el parto.

Seguimiento durante el posparto

Primera visita en domicilio

La primera visita en el posparto se efectúa a las 24 horas en el propio domicilio. Se valora el bienestar de la madre y el bebé, así como la adaptación del grupo familiar. Se fomentará la lactancia materna así como el mantenimiento del vínculo materno- filial y paterno.

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Visitas posteriores en el centro

Las visitas posteriores tendrán lugar en el centro a la semana del parto; las siguientes serán acordadas según las necesidades específicas, finalizando el seguimiento al mes y medio del parto, si todo evoluciona favorablemente.

Asistencia al parto en casa

Asistimos partos en casa de las mujeres y sus parejas que previa información, elecci- ón, decisión y responsabilidad de su proceso nos lo piden y nosotras también esta- mos de acuerdo. Trabajamos desde el concepto de corresponsabilidad, es decir, las decisiones, actuaciones y resultados son compartidos, acordados y a la vez cada una tiene el que le corresponde.

Asistimos el parto en casa cuando el embarazo está dentro de la normalidad y se produce entre la semana 37 y la 42. La gestación será de un solo bebé y este deberá estar en presentación cefálica para poderlo asistir en el domicilio.

Las parejas que obtén por un parto en casa iniciaran las visitas de seguimiento y control del embarazo. Dichas visitas se realizarán mensualmente hasta el momento del parto.

Al inicio de la semana 36 de gestación, se procederá a una visita en el domicilio don- de se va a efectuar el nacimiento.

Cuando aparecen signos y síntomas de inicio de parto la pareja se pone en contacto telefónico con las comadronas y ellas se dirigirán al domicilio para hacer una valora- ción inicial. Si se confirma el diagnóstico de parto la comadrona permanecerá en el domicilio para el control y asistencia del parto.

Se respeta la libertad: de movimiento, la posición del expulsivo, si desea estar fu- era o dentro del agua, puede caminar, comer, beber, lo que necesite. Es decir el respeto a sus decisiones y al proceso fisiológico. No se realizarán intervenciones innecesarias.

La mujer y su pareja pueden estar acompañados de quien elijan, teniendo en cuenta su deseo de intimidad. Cuidamos que el entorno sea tranquilo, agradable, cordial y afectuoso.

Facilitamos que puedan acoger al bebé enseguida y darle la bienvenida, sin prisas, respetando el cierre fisiológico del cordón y ofrecerle el pecho para que mame la criatura cuando esté preparada favoreciendo de esta forma el vínculo afectivo.

El parto concluye con la salida de la placenta que será revisada para comprobar su integridad. Las comadronas permanecerán en el domicilio para valorar el bienestar de la criatura y de la madre. Una vez confirmada la normalidad se informará de los cuidados de salud a tener en cuenta.

Se volverá al domicilio a las 24 horas post-parto para realizar nueva valoración. Ante cualquier duda podrán ponerse en contacto telefónico. Se efectuarán visitas en el centro hasta las seis semanas después del parto

Se aconseja la visita de un pediatra a las 24h del nacimiento.

Parir en casa, en el lugar donde se sienten más cómodas y tranquilas. La casa de cada una es el lugar en el que disponemos de los recursos materiales y emocionales con los que convivimos a diario.

Las comadronas realizamos un acompañamiento activo: informándole de las carac- terísticas del proceso, de lo que observamos, valorando el bienestar de la madre y la criatura, teniendo en cuenta que el ambiente sea tranquilo, de intimidad, poca luz, evitando ruidos, un espacio acogedor. Le ofrecemos recursos que le ayuden: masajes, movilización de la pelvis, calor, descanso, actividad, sugerencias en la respiración, conexión con su criatura.

Su pareja participa activamente, acompañándola y apoyándola, la conoce, y a ella su presencia le da tranquilidad, el partícipe de lo que ella necesita y vive todo el proceso facilitándole así el vínculo y el rol paternal. Pueden acoger a la criatura juntos, darle la bienvenida en un ambiente entrañable.

En definitiva, quieren poder decidir, parir y acoger con confianza a su criatura, qui- eren un nacimiento respetuoso e íntimo, con calidez y calidad humana y también profesional.

La asistencia del parto en casa da más autonomía tanto a las mujeres y sus parejas como a las comadronas para respetar el proceso fisiológico y emocional del parto, para poder tomar las propias decisiones y actuar consecuentemente.

Acompañamos y apoyamos la confianza de la mujer, sus deseos, sus capacidades, la naturaleza del proceso y la conexión con su instinto. Reforzamos la sabiduría interna de la mujer, “yo sé”, “yo puedo”. Una mujer en el proceso de parto es muy clara y muy concreta con lo que necesita, se encuentra conectada con su deseo y también con la sabiduría interna y la genealogía femenina que le dan fuerza.

Le ofrecemos nuestras palabras y nuestros silencios y, sobre todo, nuestra presencia, esa presencia que acompaña, que está, que tiene en cuenta su vida, su propia histo- ria, la capacidad y el límite, que da ternura, orienta, propone y que respeta todo lo que nace de ella.

El seguimiento de tantos nacimientos nos ha enseñado que cuando la mujer vive su parto de acuerdo con su ritmo, el proceso que, de forma natural y fisiológica se pre- senta, la creencia en sus capacidades propias aumenta y se siente más fuerte y segura delante de la vida y la crianza de su criatura. Para la pareja es también una experien- cia única. Esta vivencia compartida los une en el vínculo materno-infantil-paterno.

El parto es mucho más que la llegada de una nueva criatura al mundo. Para la mujer que ha parido supone todo un proceso de maduración como persona, ya que se encuentran con su propia historia de una forma intensa.

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Estadísticas de parto en casa Población asistida (periodo 2002-05)

Total partos programados 87

100% 90%

80% 86% 70%
60%
50%

n=75

40% 30% 20% 10%

0%

Domicilio

14%

Traslado

n=12

Causas de traslado (Total N=12)

8%

Falta de progreso en dilatación Falta de progreso en expulsivo

76%

Cansancio materno
Sospecha de pérdida de bienestar fetal

8%

8%

71

Tipo de parto de los traslados (Total N=12)

9 8 7 6 5 4

3 3

2 1 0

1

Cesárea Cesárea

Eutócico Eutócico o

Fórceps Forceps

hospitalario hospitalario

Relación paridad traslado

50 40 30 20 10

0

Traslado No Sí Paridad Primípara

No Sí
Secundípara Tercípara

No Sí

Partos

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Protección perineal

Desgarros

54%

13%
0%

33%

2o grado

Periné íntegro

1er grado

3er grado

1

2

2

28

Desgarros 2a categoría con sutura

Desgarros 2a categoría sin sutura

Desgarros 1a categoría con sutura

Desgarros 1a categoría sin sutura

0 5 10 15 20 25 30

Protección perineal

51%

Cuclillas Cuadrúpeda Sentada Semi-Fowler Silla de partos Rodillas De pie

21%

1% 1%

6%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60

9% 10%

%

Duración del expulsivo

73

3%
< 60 min Entre 60-90 min > 2 h

11%

Test de Apgar

97%

1% 2%
9/10/10 8/10/10 5/7/10

Duración del alumbramiento

o Menos de 60 minutos: 84
o Mas de 60 minutos: 3
o Un traslado por retención placentaria

o Ninguna hospitalización por restos, ningún legrado posparto, ninguna infección puerperal.

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4.9 Estudio Migjorn 2001-20007

De enero de 2001 a diciembre de 2007

I. Introducción

Migjorn es una casa de nacimientos que inició su actividad en

enero del 2001 y cuyo objetivo es entre otros, acompañar a las mujeres y sus parejas en todos los aspectos que giran en torno al proceso de emba- razo, parto y nacimiento de sus hijos, respetando su protagonismo y evitando toda intervención que no sea necesaria. Se trata de una tarea de promoción de la salud avalada por estudios de la OMS que evidencian la seguridad de los partos atendidos por las comadronas, en casa o en casas de nacimientos, y que señalan como una de las ventajas de esta práctica una importante reducción de los costos económicos de la salud pública, debido a la reducción del número de intervenciones, a veces innecesarias. Nacimos con vocación de asistencia pública, esperando que el sistema

nacional de salud ofrezca este servicio.

No se trata de retornar a prácticas ancestrales, sino de dar un nuevo trato al parto y al nacimiento, que gracias a los conocimientos que poseemos en la actualidad nos per- mitan hacer un buen uso de los nuevos recursos tecnológicos, al mismo tiempo que recuperamos los instintos y asumimos la responsabilidad de nuestras propias decisi- ones en cuanto a la salud, la vida y también la muerte o las posibles complicaciones. Pensamos que la forma de lograrlo, en nuestro ámbito de trabajo es potenciando una actitud activa de los padres, propiciando su capacidad de decisión con responsabili- dad, y su protagonismo en el nacimiento de sus hijos.

El trabajo que presentamos es el relato de esta experiencia desde su nacimiento, en enero del 2001 y los resultados obtenidos, hasta fines de diciembre del 2007.

II. ¿Por qué una pareja decide dar a luz de esta manera?

Las razones principales expresadas por las mujeres y las parejas para tener un parto natural en la Casa de Nacimientos o en su domicilio son:

  • Confianza en el desarrollo del embarazo y el parto como procesos fisiológicos que en la mayoría de los casos no necesitan intervención.
  • Sentimiento de seguridad producido por un medio familiar, conocido, acompaña- das por las personas que escojan, con total libertad de movimientos y siguiendo sus instintos.
  • Poder recibir a sus bebés en la intimidad y sin violencias.
  • Sentirse activas y responsables y no pacientes.
  • Por experiencias previas de partos hospitalarios poco satisfactorias.

III. A quién atendemos en Migjorn?

  • Mujeres conscientes que desean tener un parto natural y lo asumen.
  • Mujeres sin antecedentes médico-quirúrgicos que puedan incidir negativamente en

el embarazo y/o el parto.

  • Mujeres que presentan embarazos normales
  • Fetos en presentación cefálica
  • Embarazos de gestación única
  • –  Mujeres cuyo trabajo de parto es espontáneo entre las 37 y las 42 semanas de amenorrea
  • –  Si la atención del parto es domiciliaria verificamos las condiciones del domicilio y las vías de acceso al hospital más cercano que debe estar situado a aproximadamente 10-15 minutos del domicilio.

IV. Ofrecemos los siguientes servicios

El seguimiento del proceso de embarazo y parto consta de visitas de embarazo, pre- paración al nacimiento, asistencia al parto, visitas de postparto, cuarentena y grupos de postparto.

  • Seguimiento del embarazo: La primera consulta la dedicamos al conocimiento mutuo, explicamos nuestra actividad y tratamos de saber cuales son las motivaci- ones de las parejas que se dirigen a nuestro centro. Abordamos con las parejas los aspectos esenciales sobre su estado de salud, sus antecedentes familiares y perso- nales que tienen alguna incidencia en la manera de afrontar el embarazo, el parto y la acogida del recién nacido. Hablamos igualmente de los miedos, las reticencias y las complicaciones que pudieran surgir en este proceso de dar la vida, en ocasiones íntimamente relacionados con la muerte. Detectamos las posibles dificultades emo- cionales que puedan incidir en el proceso. Potenciamos su autoestima. Hablamos de la posibilidad y de los motivos de un traslado al hospital de referencia. Durante el embarazo realizamos las visitas de obstetricia que se consideren necesarias, de común acuerdo entre las parejas y el equipo de Migjorn. Detectamos los proble- mas de salud que obligarían a una asistencia hospitalaria del embarazo y del parto. Las mujeres realizan, además su seguimiento del embarazo, incluyendo analíticas y ecografías en el sistema de salud institucional que les corresponda. Realizamos una promedio de cinco visitas durante el embarazo, pero esta cifra varía según las necesidades de las parejas. Nuestro objetivo principal es el de crear un ambiente de confianza y empatía que facilitará el desarrollo del embarazo y el parto.
  • Acompañamiento y asistencia al parto y al nacimiento, respetando la intimidad de las parejas, la fisiología y el ritmo de cada mujer y vigilando atentamente el desarrollo del proceso… Favorecemos la libertad de movimiento, la relajación en el agua, y la ingestión de bebidas y alimentos según las necesidades y el deseo de la mujer. Los partos son atendidos, previo acuerdo con las parejas, y siguiendo ciertos criterios, en la casa de nacimientos que ofrecemos o en el domicilio de las parejas.

En el caso en que se presenten situaciones de riesgo, ya sea durante el embarazo, el parto o el post-parto inmediato, decidimos de común acuerdo con la pareja el traslado al hospital más cercano. En cualquiera de los casos, el equipo de Migjorn acompaña a la pareja en todo el proceso, y si es posible, estamos presentes junto a ellos hasta el nacimiento. En muchos casos, y si la situación lo permite, después del parto, las parejas demandan el alta voluntaria y acompañamos el postparto ya sea en Migjorn o en sus domicilios.

  • Acogida y atención del recién nacido en su primera semana de vida y segui- miento del crecimiento posterior, favoreciendo el establecimiento precoz del lazo madre/padre/bebé y la lactancia materna.
  • Actividades grupales para las mujeres y las parejas, relacionadas con la prepara- ción a la maternidad, el post-parto y la crianza.
  • Seguimiento del post-parto para la madre y el bebé así como grupos de encuen- tros donde los nuevos padres pueden compartir sus vivencias. En estos grupos par-

75

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ticipan profesionales de diferentes ámbitos —medicina, psicología, fisioterapia— que son invitados por el equipo de Migjorn.

V. Instalaciones y equipamiento

  • Una sala polivalente
  • Una sala de consulta, equipada con material adecuado.
  • Dos salas para realizar las actividades de preparación al parto y al nacimiento y equipado con equipo de video y proyector de diapositivas.
  • “La casita” que consta de dos habitaciones con sus respectivos baños y una sala equipada con una amplia bañera, y diversos elementos que pueden facilitar el desarrollo del parto (una sillita de parto, una pelota, una cuerda, cojines, etc.).
  • 3 Sonicaid para la vigilancia de la FCF
  • Instrumental propio a la atención del parto (según OMS)
  • Material de reanimación de adultos y de neonatos (ambulancia, oxigeno, aspi- rador).

VI. Recursos humanos

El equipo de profesionales de Migjorn está compuesto por 3 comadronas, 2 psicote- rapeutas, una doula, un médico homeópata, una médica y una ginecóloga, además de dos personas para el trabajo administrativo.

Todas las profesionales poseen amplia experiencia en la atención de partos naturales, además se mantienen en contacto permanente con organismos europeos que pro- mueven el parto natural y actualizan constantemente sus conocimientos a través de la participación en congresos, conferencias y a través de la bibliografía.

Resultados de la actividad de Migjorn Enero 2001 – diciembre 2007

Número total de mujeres/parejas atendidas en Migjorn en este período: 447 I. Evolución de la actividad de Migjorn desde su apertura

Como podemos observar en el cuadro siguiente, desde la apertura de la estructura, la actividad ha ido en aumento constante. Llegando en el año 2007 a un promedio de 9 partos mensuales y constatamos una demanda creciente de las mujeres hacia este tipo de atención.

Embarazos atendidos programados para parir en casa 77 o en Migjorn. 2001-2007

110 100  90  80  70  60  50  40  30  20  10   0

107

88 68

54 42

67

2004 2005

21

2001

2002

2003

2006 2007

II. Población atendida

La población que acude a Migjorn es mayoritariamente española, pero notamos que la proporción de extranjeras residentes en España es importante (alrededor de 11%) probablemente debido a que representa una opción cercana a la que podrían haber realizado en su país en un marco institucional. Las extranjeras provienen de los sigui- entes países: Australia, Corea, Rumania, EEUU, Argentina, Venezuela, Perú, Mejico, Ecuador, Islandia, Rusia, Inglaterra, Bélgica, Canadá, Marroc, Suiza, Brasil, Italia, Co- lombia, Holanda, Suecia y Francia.

Las mujeres atendidas son de profesiones muy variadas, pero podemos señalar un 13,8% de profesionales de la salud y mujeres que practican medicinas alternativas (acupuntura, naturopatía, ec.), 10% de artesanas, 25% de profesionales de la educa- ción y de trabajo social.

Población atendida por profesiones. 2001-2007

110 100  90  80  70  60  50  40  30  20  10   0

98

74

59

47

Artesanía

44

34

Sanidad

30
19

28 14

Agricultura Medicinas alternativas

Enseñanza

Comercio

Industria

Casa Servicios Otros

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78

III. Edad
Edad de las mujeres

200 175 150 125 100

75 50 25

0

183

< 20 años

40

20-25 años

145

25-30 años

30-35 años

70

35-40 años

8

< 40 años

IV. Procedencia

La mayoría de las mujeres atendidas residen en Cataluña. 13% en la comarca (Ba- ges), 80% en el resto de Cataluña y un 6% vienen a parir desde diferentes puntos de España (Madrid, Huesca, Castellón, Alicante, Euskadi, Rioja, Málaga, etc.) un 1% de fuera del estado español (Andorra).

61%

Lleida Extranjero Tarragona Bages
Girona Resto de provincias España

13%

10% 1% 6% 4% 5%

V. Paridad

Del total de mujeres atendidas en este período, 66% son primíparas, que han esco- gido esta opción ya sea por haber compartido experiencias de partos naturales con amigas, ya sea que ellas mismas han nacido de esta manera, o bien mujeres para las cuales la opción de parto natural corresponde a una actitud más general en la vida.

Entre las mujeres secundíparas, la mitad ha dado a luz a su primer hijo/a en casa y no imagina la posibilidad de parir de otra manera, y la otra mitad ha tenido una experi- encia de parto hospitalario poco satisfactoria y desea vivir este segundo embarazo y parto con mayor protagonismo e intimidad.

Paridad

79

300 250 200 150 100

50 0

298

Primíparas

117

Secundíparas

27

Tercíparas

5 Multíparas

VI. Edad gestacional

La gran mayoría de las mujeres paren entre las 39 y 40 semanas. Los partos que se presentan antes de las 36-37 semanas y después de las 42 semanas son derivados directamente al hospital.

Edad gestacional

200 175 150 125 100

75 50 25

4 0

36 semanas

171

35

96

39 semanas

71

41 semanas

8

16

42 semanas

37 semanas 38 semanas

40 semanas

VII. Desarrollo del parto

95% de las mujeres entran en trabajo de parto espontáneamente. La ruptura de membranas es en su gran mayoría después de los 5 cm de dilatación, espontánea, en muchos casos a dilatación completa o durante la fase de salida del bebé.

No utilizamos ningún procedimiento protocolar de inducción ni de aceleración del trabajo de parto. El respeto de la fisiología y del ritmo de cada mujer es esencial en nuestra forma de trabajar. En algunos casos utilizamos homeopatía, acupuntura o terapia neural para estimular el inicio del trabajo de parto, esencialmente en los casos de embarazos prolongados.

Acompañamos a las mujeres durante todo el proceso de parto, propiciando su bie- nestar a través de la respiración, la relajación, los baños de agua caliente, los masajes, el calor. Por otra parte las mujeres realizan la casi totalidad del período de dilatación

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en diferentes posturas, utilizando muy a menudo la bañera de agua caliente, que disminuye la intensidad de las contracciones, facilita la relajación de la mujer y la consiguiente dilatación del cuello, así como la flexibilidad de los tejidos.

Todo este proceso se desarrolla en un ambiente íntimo, cálido, familiar, con la com- pañía que la mujer desea y con la vigilancia atenta de las comadronas, que intervi- enen en el desarrollo del parto únicamente si la mujer o la pareja lo solicita o si la situación lo requiere.

La libertad de movimiento es completa, solamente se pide a la mujer su consentimi- ento para auscultar al bebé periódicamente o realizar alguna exploración cuando se considere necesario o cuando la mujer lo solicita.

Utilización del agua durante la dilatación

La gran mayoría de las mujeres deciden utilizar el agua caliente durante la fase de dilatación. Según nuestra experiencia, el momento más favorable para entrar en la bañera es durante la fase activa del trabajo de parto, cuando el cuello presenta una dilatación de 5 o 6 centímetros. Aunque es importante individualizar en cada caso. Hay mujeres que entran en el agua al principio del trabajo de parto y consiguen dila- tación completa en el agua en 1 o 2 horas. La temperatura del agua debe mantenerse a 37o C o menos, pero sin tener sensación de frescor. El tamaño de la bañera debe permitir su inmersión completa. La pareja también puede participar del baño. Es aconsejable que la mujer tome líquidos, como agua o zumos de fruta, infusiones, etc.

La monitorización del latido cardíaco del bebé, la realizamos de forma intermitente por Doppler acuático. La habitación donde está la bañera se mantiene a una tempe- ratura caldeada, agradable y con una buena oxigenación. Una fuente de luz, como una linterna sumergible y un espejo pueden ayudar a la madre y a los profesionales para observar el nacimiento del bebé, cuando éste se produce bajo el agua. Dispone- mos de suficientes toallas calientes, para la madre y el bebé.

De las mujeres atendidas, un 75,3% han hecho el trabajo de dilatación utilizando el agua en diferentes momentos, permaneciendo más o menos tiempo en la bañera y un 24,7% realizaron el trabajo de parto sin utilizar el agua. Un 17% de mujeres que dan a luz dentro del agua y el 83 % fuera de ella, siendo notable la diferencia de las primíparas que eligen más salir del agua para el momento del nacimiento, frente a las secundíparas, terci, o multíparas que permanecen en al agua para recibir a sus bebés.

Tiempo de dilatación

Consideramos el tiempo de dilatación como el período necesario para alcanzar la dilatación completa

Un 71,1% de mujeres han realizado el período de dilatación en menos de 6 horas

Un 17,2% de mujeres han tenido un proceso de dilatación que ha variado entre 6 y 10 horas.

Un 11,7% de mujeres han dilatado en más de 10 horas, de las cuales todas han utilizado el agua. En este caso no concluimos que el agua haya alargado el proceso, sino por el contrario ésta ha permitido, una buena vivencia de los partos y desenlaces favorables.

Tiempo de transición

Entendemos por tiempo de transición el tiempo que transcurre desde que la madre llega a dilatación completa, hasta que inicia la sensación de pujo. En ocasiones no se puede objetivar porque no realizamos exploraciones innecesarias. En ocasiones se caracteriza por una disminución transitoria de la dinámica uterina.

No se ha observado tiempo de transición en 201 casos

De 1 a 3 horas 88

> a 3 horas 7

Tiempo de salida del bebé

Entendemos por tiempo de salida del/a bebé, el tiempo en que la madre SIENTE el deseo de pujar, es decir, de ayudar al bebé en su salida. También el tiempo en que el/ la persona que asiste el parto entiende que la dinámica uterina necesita del esfuerzo consciente de la madre y SUGIERE O DIRIGE el pujo.

Habitualmente, estos dos conceptos: tiempo de transición y de salida del/a bebé se engloban en el llamado “período expulsivo”, término que preferimos no usar para diferenciarlos y por entender que no se ajustan al deseo de la madre, ni del/a bebé, pues ni ella desea expulsar a su hijo/a, ni él/la sentirse expulsados.

< 30 minutos 35

31 a 60 minutos 117

61 a 120 minutos 126

121 a 180 minutos 13

> 180 minutos 5

Tiempo de latido del cordón (antes de cortarse)

Cuando los bebés nacen en el agua, no existe ningún riesgo de inhalación, puesto que el bebé aún no respira con sus pulmones y sigue recibiendo el oxígeno a través del cordón umbilical. El bebé puede permanecer de esta manera inmerso dentro del agua algunos segundos sin ningún riesgo mientras el cordón siga latiendo y la placenta no se haya desprendido. El bebé iniciará la respiración aérea cuando su cabecita salga del agua. Entrará entonces en contacto con la piel de su madre que le acogerá suavemente mientras que permanecen los dos dentro de la bañera.

En todos los casos, nacimiento dentro o fuera del agua, no seccionamos el cordón umbilical hasta que éste deja de latir.

81

Hasta 5 minutos

De 6 a 10 minutos

> 10 minutos

21%

58,6%

20,4%

Tiempo necesario para el alumbramiento espontáneo de la placenta.

En los partos atendidos en Migjorn o en los domicilios hemos observado cuatro retenciones placentarias que han precisado traslado al hospital. Los tiempos han va- riado entre el desprendimiento inmediato (19 casos) y solo 3 casos en donde el

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82

desprendimiento de la placenta se ha producido 30 minutos después del nacimiento de la criatura.

0 minutos 19

Hasta 5 minutos 57

De 6 a 15 minutos 169

De 15 a 30 minutos 28

> 30 minutos 13

Retención de placenta 4

Atonía uterina 6

Pujos espontáneos – pujos dirigidos

Distinguimos los pujos que siguieron el instinto espontáneo de la madre para ayu- dar a la salida de su bebé y los pujos que fueron dirigidos por los/as profesionales. Igualmente podemos explicitar si el/la bebé nació en un solo pujo, cabeza y cuerpo en el mismo pujo o si lo hizo en dos. El interés del nacimiento en dos pujos, cuando estos son espontáneos es que permitimos al bebé expulsar las secreciones por boca y nariz por compresión del tórax en el canal del parto. Este procedimiento evita, en la mayoría de los casos que debamos aspirar estas secreciones al nacer.

Pujos espontáneos

Pujos dirigidos

Ambos

Salida del/la bebé

En un pujo

En dos pujos

VIII. Tipo de parto

8 %

8 %

14 %

28 %

72 %

De los 447 embarazos que atendimos durante este período, el 87% han tenido un parto normal, incluidas las mujeres trasladadas al hospital que no necesitaron inter- vención instrumental ni cesárea.

87%

Ventosa Cesárea Espátulas Normales Fórceps

6%

4% 3%0%

IX. Posición de la madre a la salida del/la bebé

Así como en el período de dilatación la libertad de movimiento es absoluta, las muje- res adoptan, en el momento del nacimiento diferentes posturas que puedan facilitar el descenso y la salida del bebé. Las posturas verticales, en silla de partos o en cuclillas son las más comúnmente utilizadas… En estas posturas la pareja o el/la acompañante sostienen a la mujer por detrás y participan en el esfuerzo del nacimiento. 51 bebés nacieron en el agua, las mujeres estando semisentadas en la bañera o bien a cuatro patas.

Posición de la mujer en el parto

83

150 125 100

75

50
30

25 0

129

45

37 25

14
4

12

Cuclillas

Silla Rodillas Semisentada De pie De lado Cuatro patas Echada

X. Traslados al hospital, causas y resultados Traslados y partos totales

79% Total raslados Total partos

21%

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Relacion de partos trasladados

48 40

100  90  80  70  60  50  40  30  20  10   0

25 20 15 10

59

76 62

24 15

96

35

20
7 6

99

2001 2002 2003 2004 2005

2006 2007

Total partos

17

Total traslados

Causas de los traslados

14 9

23

10

7 531124332

0

6

XI. Desgarros perineales o episiotomías

Periné intacto 66

DI 125

D II 52

Episiotomía 14

D sin suturar 39

Verificado el bienestar materno y fetal, no existen razones válidas para acelerar el pro- ceso de salida del bebé. El respeto del ritmo de cada mujer, los pujos espontáneos y las posturas verticales, favorecen una distensión progresiva del periné que no necesi- ta, salvo en casos excepcionales, la episiotomía. Los desgarros perineales superficiales son suturados bajo anestesia local y cicatrizan rápidamente y sin secuelas.

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Cansancio Sospecha SF Hipodinamia RPM Feto muerto Presión familiar D. descenso Sospecha DCP Atonía uterina Deseo materno D. dilatación Ret. placenta Malposición fetal Otras Recién nacido

XII. Anestesia

Local 152 ( para sutura perineal)

85

XIII. El recién nacido

Sexo del bebé

Mujer

Varón

Test Apgar

206

241

88%

10%

2%

<6 minutos

7-8 minutos 9-10 minutos

Tristemente un bebé nació muerto debido a que presentó un prolapso de cordón al romperse las membranas, justo al iniciarse el período expulsivo.

Los demás bebés a los 10 minutos su Apgar era de 9-10 y sólo dos de ellos requirieron traslado al Hospital, recuperándose completamente.

XIV. La acogida del bebé

Tras el nacimiento, en el agua o fuera de ella, antes de que el cordón dejara de latir y de cortarlo, por supuesto, se han colocado los bebés sobre el pecho de la madre, tranquilamente, para que sin prisas iniciaran su respiración. La gran mayoría de bebés han sido recibidos con la participación del padre o acompañante elegido/a.

Posteriormente, tras tomar contacto con la madre, recibir su masaje sobre la espalda, su caricia, la del padre o su compañía, tras oler y lamer la piel del pecho, el pezón,… han realizado su primera succión en el paritorio o en el quirófano, durante la primera hora tras su nacimiento.

Hemos observado que tras los partos que han ofrecido más dificultad, los bebés han necesitado más el masaje, una especial dedicación para ayudarles a perder el estado de irritabilidad, de alerta, con que nacen. Este estado retrasa la primera succión, pues hasta que el bebé no recupera un estado de relajación, de confianza en que no si- guen más situaciones traumáticas para él/la, no se abandona a su instinto de mamar. Por ello es tan importante el acompañamiento del bebé tras un parto dificultoso.

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XV. Lugar de nacimiento

Ofrecemos a las mujeres y parejas dos posibilidades de atención del parto y nacimi- ento. En el transcurso del embarazo y durante las visitas valoramos conjuntamente la decisión de la pareja de tener su parto en el domicilio que ofrece Migjorn o en su propio domicilio. Las parejas optan por una u otra posibilidad en función de diferen- tes parámetros: las comodidades existentes en sus domicilios (espacio, disponibilidad de bañera, etc.), la presencia o no de vecinos cercanos y sus relaciones con los mis- mos, etc. Por nuestra parte, condicionamos la atención del parto en el domicilio a la distancia de Migjorn, a la presencia de otro parto el mismo día y a la distancia del domicilio con respecto a un hospital.

XVI. Presencia de la pareja en el parto

Siempre hemos contado con la pareja, incluso cerca del quirófano, tanto si el parto ha sido normal, instrumentado o se ha realizado una cesárea. Las parejas han parti- cipado en todo el proceso de embarazo, en los encuentros de preparación al parto y se sienten en su mayoría protagonistas activos del nacimiento de sus hijos. Apoyan a la mujer y participan de diferentes maneras durante la dilatación y en el momento del nacimiento del bebé.

XVII. Presencia de los hijos en el parto

En el parto considerado como un acontecimiento íntimo y familiar, la presencia de los hermanos mayores encuentra todo su sentido. Estos conocen al equipo de coma- dronas durante el embarazo y el día del parto, ya sea en Migjorn o en sus domicilios, pueden si lo desean, participar en la llegada al mundo de sus hermanitos. Los niños viven el nacimiento de un bebé con mucha naturalidad, y encuentran su lugar en cada momento, con mucha sencillez y sentido común.

XVIII. Presencia de familiares y/o amigos

En muchos casos, las mujeres han deseado la presencia de otras personas en el par- to, familiares (madre, padre, hermanos) y/o amigos. Estos participan si lo desean en algún encuentro de preparación al parto y en las visitas domiciliarias, para conocer al equipo y reflexionar juntos sobre las expectativas de cada uno, cómo acompañar, que rol desempeñar el día del parto.

XIX. Participación en los encuentros de preparación al parto

La gran mayoría de las parejas participan durante el embarazo en los encuentros de preparación al parto. Proponemos encuentros semanales de dos horas a los que asisten las parejas que viven relativamente cerca de Migjorn y una serie de diez encuentros mensuales, que duran todo un domingo, en los cuales las parejas pueden compartir sus expectativas, dudas, miedos y experiencias y familiarizarse con el equipo de Migjorn.

XX. Vivencia de los partos por las mujeres

La valoración de la vivencia de los partos por parte de las mujeres ha sido recogida en una encuesta que entregamos a todas las parejas durante el puerperio.

El resultado de estas encuestas es cualitativo, ya que se trata de emociones y sensa- ciones que las mujeres expresan y sería reductor intentar reflejar estas vivencias con cifras o extraer porcentajes de frases tipo.

Proponemos en cambio, citar algunas de estas Palabras de Mujeres, que a nuestro entender reflejan mejor que cualquier gráfico, cómo las mujeres han vivido su em- barazo y su parto.

“Ha sido la experiencia más intensa y maravillosa que he vivido como mujer. Desde el primer momento hasta el último.”

“Ahora me siento más importante, mejor persona.”

“En el momento del parto tuve que llegar muy al límite, pero al mismo tiempo mejor, en el sentido de superación y responsabilidad personal ante el hecho de traer a mi hija al mundo.”

“Repetiría todos y cada uno de los momentos vividos, desde el primer día de mi em- barazo hasta la última sensación vivida del parto.”

“Cuando salió el tapón me invadió la alegría de saber que era el principio del fin. Después de 42 semanas esperando íbamos a conocernos. Presentí que todo iría bien.”

“Sólo puedo decir que cada momento vivido fue maravilloso. Hablaba con él, en los momentos más dolorosos y en los más dulces para ambos. Relajándome al máximo, dejándome ir, entregándome para facilitarle el camino. Viendo salir su cabecita, to- cándola, una ternura abrumadora me sedujo.”

“Cuando veía el apoyo total de mi marido en los momentos más dolorosos del parto. Y claro, cuando me encontré por primera vez con mi hijita.”.

“Cuando su cabeza estaba fuera y yo la podía tocar y sentir como salía de mi cu- erpo.”

“La lucha para que la niña salga en la última parte del expulsivo y la sensación tan fuerte de verla nacer al mismo tiempo que mi útero se vacía. Sentir su piel contra la mía por primera vez fue toda una emoción indescriptible.”

“Poder ver a mi hija y estar consciente auque fue una cesárea.”

“Lo unida que me he sentido a mi pareja. Sin él pensaba que no habría podido. Cu- ando ya había salido ver el buen equipo que formamos.”

“Cuando tenía que empujar aún más allá del límite que creía máximo durante el expulsivo.”

“Cuando sentí que no podía más, que el dolor me superaba y tenía miedo de no re- sistir.”

“Su olor, tan especial y penetrante. Cuando lo tuve en mis brazos y me miró con sus ojazos bien abiertos, nos abrazamos muy juntitos y se agarró a mi pezón comenzan- do a succionar suavemente, calidamente… en ese momento me embargaron un sin fin de emociones y sentimientos que son difíciles de describir.”

“Fue una asistencia discreta pero eficaz cuando hizo falta. Tuvimos espacio suficiente para vivir ese momento en pareja y nos sentimos atendidos en todo momento.”

“Sentí gran respeto y no me sentí como una enferma.”

“Muy positiva. Había buscado un lugar que me pudiera ayudar a parir de la manera más natural y menos agresiva posible a mi naturaleza de mujer y de mis hijos. Os he encontrado..”

“Me siento privilegiada por haber parido a mi hijo entre personas que me aman. Re- cuerdo el nacimiento de mi hijo como el momento más feliz de mi vida.”

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“Mi primer hijo nació por cesárea a los seis meses de gestación. El segundo parto me ha permitido recuperar la continuidad desde la barriga a mis brazos pasando por la vagina. Ha confirmado mi idea intuitiva de maternidad.”

“Parir en compañía de la gente que amas, con la que te sientes a gusto, en silencio, tod@s pendientes de la vida que llega. Llegar así i encontrarte los ojos amigos.”

“Tres partos, tres historias diferentes, pero en cada uno sentí la fuerza de mi cuerpo, la fuerza de cada una de mis hijas, la fuerza de la vida, la fuerza del amor.”

“La confianza y la tranquilidad fueron creciendo durante el embarazo y culminaron en el momento del parto.”

“Ay! La emoción me desborda. Ya está llegando. Toco su culito. No puedo pensar. Siento. ¿Vale la pena continuar? Tengo la sensación de que sí. Pero… hay dudas. Mi hijo nació por cesárea.”

“Estuvimos solos cuando quisimos. La comadrona respetó en todo momento nuestra intimidad.”

“Estaba alucinada como en una nube; embriagada por un profundo amor y sintiendo la felicidad más inmensa que jamás pude imaginar, abrazados los tres durante un rato.”

“Me quedaría embarazada de nuevo con tal de volver a parir.”

4.10 Estadística de los partos del 2007. Estudio Marenostrum

Numero de partos iniciados en casa: 89
Numero de mujeres extranjeras: 31 o sea el 35,2%

Numero de partos fuera de la ciudad de Barcelona (comarcas hasta 70 km alrededor): 35 o sea el 39,3%

Paridad:
Primíparas: 42, o sea el 47% Secundíparas:41, o sea el 46,6 % Tercíparas:6, o sea el 6,8 %

Edad: entre 24 y 42 años, media de 33 años.

Utilizan el agua como medio de confort durante la dilatación: 55, o sea el 61,7%

Traslados a hospital:

9 en total, es decir el 10,1%

De estos 8 son intra-parto de la madre y uno emergente del bebé en el post-parto con buen resultado. Lo que corresponde a un 1,1% de traslado emergente y un 9% de traslado no emergente.

De los 8 traslados no emergentes 5 son por parto estacionado, 2 por ausencia de dinámica uterina tras dos días o tres d amniorrexis, y uno a petición de la madre.

Resultado del traslado: 3 cesáreas, o sea el 3,3 %, 3 fórceps y dos eutócicos.

Posiciones de parto:

21 partos en cuclillas en seco: 23,8 %
15 partos sentada en la silla de partos: 17%
14 partos en piscina de partos y 4 en bañera: Total 18 partos en agua: 20 % 8 partos a 4 patas. 9%
7 semi-tumbada de lado
5 sentada de formas diversas
2 partos de pie
1 parto en posición de cabaret

Reflexologia o acupuntura aplicada al parto:

22 madres recibieron terapia de reflexología podal: un 25%
14 madres recibieron acupuntura aplicada al pre-parto o parto: 15,9%

Sexo del bebé:

Nacieron 32 niños y 57 niñas, o sea 36% de niños y 64% de niñas.

Peso de los bebés:

Entre 2.200 gr y 4.200 gr

Duración de los embarazos:

Dos casos de 35 semanas y 35 y 5 días ( los mas cortos)
La mayoría de 38 a 41 semanas
19 casos de 41 a 42 semanas: 21%
Dos casos de 42 semanas y 4 días / y dos días (los mas largos)

Apgar:

86 neonatos 9-10-10 : 96,6% 2 neonatos: 8-9-10: 2,2%

Vueltas de cordón:

29 neonatos llevaban vueltas al cuello al nacer: 32%
De los cuales 24 llevaban una vuelta y 5 llevaban dos vueltas.

Dos neonatos presentaron nudos verdaderos en el cordón sin que ello supusiera dis- minución del aporte de oxígeno durante su nacimiento.

La bolsa de las aguas:

6 bebés nacieron con la bolsa entera: 6,7%
12 tuvieron la bolsa rota más de 24 h: 13,4%
Solo dos tuvieron una amniorrexis no espontánea.: 2,2%
80 tuvieron aguas limpias: 89,8%
9 tuvieron aguas meconiales, de las cuales 6 era meconio diluido: 10,1%

Tiempo de dilatación:

El más corto fue una mujer que pasó directamente de fase de pre-parto a expulsivo y otro que duró 30 minutos.

El más largo duró 36horas.

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Tiempo de expulsivo:

El más corto fue de 5 minutos y el más largo de 6h.

Hemorragias:

Hubo 5 casos de hemorragia grave en el post-parto inmediato que se solucionaron en casa y no precisaron traslado: 5,6%

Lesiones perineales:

Tasa de episiotomía: 0%
40 casos sin lesión perineal: 44%
Desgarros de primer grado:28 o sea el 31 % Desgarros de segundo grado: 16, o sea el 17,9 % Desgarros de tercer grado: 1 o sea el 1,1 %

Desgarros de cuarto grado: 1 o sea el 1,1%. Este caso sucedió en una mujer que tenía cirugía anal realizada un año antes del parto. El desgarro fue de ano hacia vagina y no al revés.

Sutura:

Se realizó sutura en 35 casos, o sea el 76% de las mujeres que tuvieron desgarro.

Lactancia materna:

El 99 % de las madres inició la lactancia materna en el post-parto antes de dos horas de vida. Y el 100% de las que parieron en casa tuvieron a su bebé en contacto piel con piel durante las primeras horas.

4.11 Apoyo continuo para las mujeres durante el parto

Apoyo de prestadores de salud a la mujer durante el parto Hodnett ED

Fecha de la enmienda más reciente: 14 de agosto de 2001

Fecha de la enmienda significativa más reciente: 21 de agosto de 2001

Esta revisión debería citarse como: Hodnett ED. Apoyo de prestadores de salud a la mujer durante el parto (Translated Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Ox- ford: Update Software.

Resumen

Antecedentes

El apoyo social puede incluir consejería o información, ayuda tangible y apoyo emo- cional.

Objetivos

El objetivo de esta reseña fue evaluar los efectos de la prestación de apoyo continuo durante el trabajo de parto (por parte de proveedores de salud o individuos sin en- trenamiento profesional) en la madre y en el bebé.

Estrategia de búsqueda

Realicé búsquedas en el registro de pruebas del Grupo Cochrane de Embarazo y Nacimiento (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) y en el Registro Cochrane de Pruebas Controladas (Cochrane Controlled Trials Register). Fecha de la última búsqueda: Octubre de 2001.

Criterios de selección

Pruebas aleatorizadas en las que se comparaba el apoyo continuo durante el trabajo de parto con la atención prestada usualmente.

Recopilación y análisis de datos

Se usaron los datos de ensayos publicados. Se consultaron a los autores para obtener información adicional.

Resultados principales

Se incluyen en la Reseña 14 pruebas en las que participaron más de 5000 mujeres. La presencia continua de una persona que ofreció apoyo redujo la probabilidad de administrar medicamentos para aliviar el dolor, parto vaginal operativo, cesárea, y calificación Apgar a los 5 minutos <7. El apoyo continuo también se asoció con una ligera reducción en la duración del parto. Seis pruebas evaluaron los efectos de dicho apoyo en la percepción de la madre respecto a cómo experimentó el nacimiento de su bebé; aunque se usaron diferentes medidas en las pruebas (satisfacción global, no manejarse bien durante el parto, encontrar que el parto fue peor de lo esperado y grado de autocontrol durante el nacimiento), los resultados favorecieron al grupo que había recibido apoyo continuo.

Conclusiones de los revisores

El apoyo social se conceptualiza comúnmente como un proceso que consta de tres dimensiones: consejería/información, ayuda tangible y apoyo emocional (estar pre- sente, escuchar, dar consuelo y confianza). El apoyo social es bidireccional, es decir, se espera que dos personas ofrezcan apoyo mutuo. En muchas instancias de atención médica, el apoyo es unidireccional: una de las partes da apoyo y la otra lo recibe, por lo que aunque el término apoyo social es inadecuado, los conceptos básicos son los mismos. Estudios descriptivos de la experiencia de la mujer durante el nacimiento su- gieren que la mujer en trabajo de parto agradece el asesoramiento y la información, medidas que le brinden comodidad y otras formas de ayuda tangible para ayudarle a salir adelante con el parto, así como la presencia continua de una persona com- prensiva. Los estudios que se incluyen en esta reseña evaluaron los efectos del apoyo intraparto en varios resultados del nacimiento, tanto médicos como psicosociales.

Objetivos

Evaluar los efectos del apoyo intraparto continuo en las madres y sus bebés com- parándolo con la atención hospitalaria usual. Un objetivo secundario fue determinar si la presencia de otras personas de apoyo durante el parto, escogidas por la mujer, influyen en la magnitud de los efectos del apoyo continuo.

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Criterios para la valoración de los estudios de esta revisión

Tipos de estudios

Los criterios de inclusión fueron: prueba controlada que comparaba el apoyo conti- nuo durante el parto proporcionado por un familiar, un profesional (enfermera o par- tera) o por una persona lega (pagada o voluntaria) con la atención usual; asignación aleatoria a los grupos de tratamiento y de control; número de violaciones del manejo asignado insuficiente como para afectar sustancialmente los resultados; pérdidas por imposibilidad de seguimiento insuficientes como para afectar de manera importante la comparación, y datos disponibles en un formato adecuado para su análisis.

Tipos de participantes

Mujeres embarazadas, en trabajo de parto en salas hospitalarias de labor.

Tipos de intervención

Presencia y apoyo continuos de un prestador de salud. Dicho prestador de salud podía ser profesional (enfermera, partera o instructora de parteras) o sin estudios profesionales (mujer lega con capacitación especial, que podía ser una doula, amiga o pariente).

Tipos de medidas de resultado

Se consideraron muchos resultados de nacimiento diferentes, incluyendo intervenci- ones médicas intraparto, tipo de parto, duración del trabajo de parto, complicacio- nes médicas intra y posparto para la madre y el bebé, lactancia, resultados maternos psicosociales y depresión posparto.

Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios Ver: Grupo Cochrane de Embarazo y Parto estrategia de búsqueda

Esta revisión adoptó la estrategia de búsqueda desarrollada por el Pregnancy and Childbirth Group (Grupo Cochrane de Embarazo y Parto) en su totalidad. La lista completa de revistas y registros de conferencias, como las estrategias de búsqueda de las bases de datos electrónicas que el Grupo aplicó en nombre de sus revisores, se describen en detalle en la “Sección de estrategias de búsqueda para la identificación de los estudios” de la información editorial sobre el Registro de Estudios Clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto. El Grupo realiza búsquedas periódicamente en MEDLINE, el Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Con- trolled Trials Register) y revisa las Tablas de contenidos de otras 38 revistas recibidas por medio de ZETOC, un servicio de concientización actual electrónico.

Los estudios clínicos relevantes, que se identifican a través de la estrategia de búsque- da del Grupo, se ingresan en el Registro Especializado de Estudios Clínicos Controla- dos (Specialised Register of Controlled Trials) del Grupo Cochrane. Para obtener más información, véase los detalles del Grupo de Revisión.

Asimismo, se hicieron búsquedas en CENTRAL y en el Registro Cochrane de Pruebas Controladas (Cochrane Controlled Trials Register), en todas las ediciones de la Biblio- teca Cochrane, usando los siguientes términos: apoyo durante el trabajo de parto o cerca del parto, apoyo del prestador de asistencia, doula*, parto cerca del apoyo, acom- pañante* cerca del trabajo de parto. Fecha de la última búsqueda: Octubre de 2001.

Métodos de la revisión

Los ensayos considerados fueron evaluados por su calidad metodológica y o adecu- ado de su inclusión, sin considerar sus resultados. Los datos incluidos se procesaron como se describe en Clarke 1999. En los casos en que fue necesario, se solicitaron datos no publicados a los autores de los estudios clínicos. Para todos los análisis de datos en esta revisión, estos se ingresaron sobre la base del principio de la intención de tratar. Se utilizó un modelo de efectos fijos. Para incluirse en las comparaciones, los datos de resultados debían estar disponibles para al menos el 80% de las personas aleatorizadas. En el caso de las pruebas en las que algunas participantes se habían sometido a intervenciones como analgesia y oxitocina antes del reclutamiento (Ho- fmeyr 1991; Gagnon 1997), se incluyeron en las tablas de datos únicamente las intervenciones que se llevaron a cabo después de la aleatorización.

Debido a que la intervención experimental pudo haber producido efectos diferen- ciales, dependiendo de si las políticas hospitalarias permitían la presencia de perso- nas de apoyo escogidas por la mujer (e.g. esposos/compañeros, parientes (mujeres), amigas) o no, se llevaron a cabo comparaciones adicionales en las que se separaron las pruebas con escenarios que permitieron la presencia de un acompañante de aqu- éllas con escenarios que no la permitía.

Descripción de los estudios

Véase “Características de los estudios incluidos”.

Se incluyen en la reseña 14 pruebas en las que participaron más de 5000 mujeres. Dichas pruebas se llevaron a cabo en Bélgica, Botswana, Canadá, Finlandia, Fran- cia, Grecia, Guatemala, México, Sudáfrica y los Estados Unidos, bajo condiciones hospitalarias, reglamentos y rutinas muy diversos. En 7 pruebas (Breart – Belgium; Breart – France; Cogan 1988; Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b; Hodnett 1989), la política hospitalaria permitió que las mujeres fueran acompaña- das durante el parto por sus esposos/compañeros u otros miembros de su familia, mientras que en las 7 pruebas restantes, no se permitió la presencia de personas de apoyo adicionales.

Al comparar las pruebas “con acompañante” y “sin acompañante”, se encontraron diferencias generales. Las pruebas “con acompañante” se hicieron bajo las condicio- nes típicas de países desarrollados (niveles relativamente elevados de parteras/enfer- meras, privacidad relativa para la mujer en trabajo de parto, porcentajes elevados de intervenciones médicas), mientras que las pruebas “sin acompañante” se llevaron a cabo bajo las condiciones típicas de países en vías de desarrollo (sobrepoblación, falta de privacidad, poco personal y porcentajes bajos de intervenciones).

Mientras que el manejo experimental se describió siempre como apoyo continuo uno a uno, el momento del inicio así como la duración del apoyo variaron.

Las personas que proveyeron la intervención de apoyo variaban en cuanto a experi- encia y aptitudes. En 6 pruebas (Breart – Belgium; Breart – France; Breart- Greece; Gagnon 1997; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b), las personas que ofrecieron apoyo fueron empleadas del hospital, por ejemplo, una partera, una partera en for- mación o una enfermera. En 5 pruebas (Hodnett 1989; Hofmeyr 1991; Kennell 1991; Klaus 1986; Sosa 1980), mujeres legas (con o sin capacitación especial) pro- porcionaron apoyo. En una prueba, la provisión de apoyo estuvo a cargo de una instructora de parteras (Cogan 1988), in one trial it was provided by retired nurses

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(Langer 1998) y en otra más, parientes cercanas (por lo general, la madre de la mujer) (Madi 1999). Sin embargo, se observó una consistencia notable en las des- cripciones de la intervención experimental en todas las pruebas. En todos los casos, la intervención incluía la presencia continua o casi continua de una persona de apoyo, por lo menos durante la etapa activa del trabajo de parto. Trece pruebas (con la excepción de Cogan 1988) hicieron también mención específica de contacto físico reconfortante y de palabras de aliento y elogios.

Calidad metodológica

En Langer 1998 la aleatorización se controló de manera central. En todos los estudi- os, con excepción de dos, se describió un método de asignación aleatoria que con- sistía en usar sobres opacos y sellados, numerados secuencialmente (en Sosa 1980, se hizo la aleatorización al “sacar un sobre”, mientras que en Hodnett 1989, un asistente de investigación telefoneaba a un miembro del personal del proyecto quien le proporcionaba un número aleatorio de una tabla generada por computadora). Mi- entras que en tres pruebas (Cogan 1988; Hemminki 1990a; Hemminki 1990b), se pidió a las participantes su consentimiento después de la asignación aleatoria, a casi todas las mujeres se les solicitó su consentimiento para participar. Muchos informes carecen de datos completos sobre los resultados de todas las mujeres que original- mente se reclutaron; cuando fue posible, se obtuvo una lista completa de datos de resultados con los investigadores principales.

Los análisis que se reportan en la prueba de Sosa 1980 se basan únicamente en el 30% de las mujeres que se aleatorizaron originalmente, aunque se incluyeron datos completos sobre problemas intraparto, intervenciones y método de alumbramiento, lo que permitió llevar a cabo análisis según intención de tratamiento para estos re- sultados. Sólo en una prueba (Hodnett 1989), se enmascaró a las participantes con relación a la intervención experimental antes de la asignación aleatoria y a lo largo del estudio. En 5 de 6 pruebas que buscaban que las participantes evaluaran sus ex- periencias durante el nacimiento (Breart – Belgium; Breart – France; Kennell 1991; Hodnett 1989; Hofmeyr 1991), se hizo un esfuerzo para reducir la parcialidad de las respuestas al recurrir a un entrevistador al que se le ocultó la asignación de los grupos o a cuestionarios autoaplicables.

Resultados

El apoyo continuo redujo la probabilidad de administrar medicamentos para aliviar el dolor (razón de momios 0.71, intervalo de confianza 95% 0.2, 0.81), parto vaginal operativo (razón de momios 0.77, intervalo de confianza 95% 0.65, 0.90), cesárea (razón de momios 0.77, intervalo de confianza 95% 0.64, 0.91), y calificación Apgar a los 5 minutos <7 (razón de momios 0.50, intervalo de confianza 95% 0.28, 0.87).

En las pruebas en las que la política hospitalaria no permitía la presencia de espo- sos, parientes o amigas durante el parto, se asoció también el apoyo continuo con la reducción de la probabilidad de aumento de oxitocina (razón de momios 0.77, intervalo de confianza 95% 0.61, 0.98). Dos pruebas (Hofmeyr 1991; Langer 1998) encontraron que las mujeres que habían contado con apoyo continuo durante el parto tenían más probabilidades de lactancia total a las 4-6 semanas posparto (razón de momios 0.60, intervalo de confianza 95% 0.40, 0.79). Seis pruebas (Breart – Bel- gium; Breart – France; Hodnett 1989; Hofmeyr 1991; Kennell 1991; Langer 1998) evaluaron los efectos del apoyo desde el punto de vista de la madre respecto de

cómo experimentó el nacimiento; aunque las pruebas utilizaron medidas diferentes (incluyendo satisfacción global, no manejarse bien durante el parto, encontrar que el parto fue peor de lo esperado y grado de autocontrol durante el nacimiento), los resultados de todas las pruebas favorecieron al grupo que había recibido apoyo con- tinuo. Dos estudios clínicos (Hofmeyr 1991, Langer 1998) evaluaron la autoestima y la ansiedad posparto. Hofmeyr 1991 informó mayores puntajes promedio de au- toestima y menores puntajes promedio de ansiedad seis semanas después del parto, entre mujeres que habían contado con apoyo continuo durante el parto. La prueba de Langer 1998 fue la única que informó acerca de la ansiedad y autoestima en el posparto; no se encontraron diferencias significativas.

Los efectos sobre la duración del trabajo de parto son ligeros y de importancia clínica cuestionable (diferencia media ponderada = -0.318 horas, intervalo de confianza 95% (IC) -0.542, -0.094 horas, es decir, una diferencia de sólo 19 minutos, 95% IC 31.9, 6.0 minutos). La prueba de Langer 1998 únicamente reportó duración medi- ana del parto, que fue de 4.56 horas en el grupo de intervención, comparada con 5.58 horas en el grupo de control.

Pruebas individuales revelaron reducciones en: problemas durante el parto, primera etapa del parto prolongada, episiotomía, transferencia a una sala aparte para el alum- bramiento y en el número de casos de trato insatisfactorio por parte del padre/parte- ra. Los beneficios a largo plazo que encontraron estas pruebas incluyen la reducción de la depresión posparto, a las 6 semanas después del nacimiento, y en los casos en los que la madre encontró que dar a luz era difícil.

Los resultados de las pruebas son muy consistentes, aún cuando se les clasificó en dos categorías: “con acompañante” y “sin acompañante”. Dicha consistencia es eviden- te a pesar de la disparidad en rutinas obstétricas, condiciones hospitalarias y riesgo obstétrico de las participantes, de las diferencias en políticas respecto a la presencia de personas importantes para la mujer y de la capacitación profesional de las mujeres que brindaron apoyo.

Discusión

La intervención de apoyo se ofreció bajo una gran variedad de circunstancias, por parte de diversos proveedores, quienes compartieron dos característica: eran mujeres y tenían experiencia, ya fuera porque habían dado a luz y/o se habían capacitado para ser enfermeras, parteras, doulas o eran instructoras de parteras.

En muchos escenarios, las salas de labor operan conforme a un enfoque de atención médica orientado al riesgo y dominado por la tecnología. Es posible que una partera o enfermera que trabaje en una sala de mucha actividad, con elevadas tasas de anes- tesia epidural, casos de inducción de parto y cesáreas, tenga poco tiempo disponible para dar apoyo a las parturientas. Es más, lo típico es que la cantidad de personal de salas de labor sea semejante al de las salas médicas, es decir, de acuerdo a un promedio esperado de pacientes, a pesar de que la población de una sala de labor típica fluctúa mucho más, lo que da como resultado que en ocasiones sea imposible brindar apoyo continuo (Hodnett 1997).

En países industrializados, cambiar el enfoque de atención a uno en el que se haga énfasis en la importancia de la presencia continua de un proveedor de apoyo ex- perimentado requerirá en muchos casos la recapacitación del personal, así como la adopción de métodos más flexibles de asignación de personal a las salas de labor, como sería que la cantidad de personal disponible fluctuara con la población de pa-

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cientes. En países en vías de desarrollo, la preocupación por cuestiones como costo, privacidad de la mujer y aceptación cultural sugiere que podría ser valioso adoptar políticas que permitan la presencia de mujeres legas, incluyendo parientes del sexo femenino, que acompañen a la mujer

Conclusiones de los revisores

Implicaciones para la práctica

Dado que existen beneficios evidentes y que se desconocen riesgos asociados con el apoyo intraparto, no se deberían escatimar esfuerzos para que toda mujer en trabajo de parto reciba apoyo continuo. Dicho apoyo debería incluir presencia continua, provisión de contacto físico reconfortante y aliento.

Dependiendo de las circunstancias, asegurar la provisión de apoyo continuo puede llegar a requerir de lo siguiente:

1. Cambios en la manera actual en la que parteras y enfermeras llevan a cabo sus actividades, para que puedan dedicar menos tiempo a actividades ineficaces y más a la provisión de apoyo.

2. Programas de educación continúa en los que se enseñe el arte y la ciencia del apoyo durante el parto.

3.Cambiar los métodos de asignación de personal a salas de labor por procedimien- tos más flexibles que permitan que la cantidad de personal se acerque más al número de pacientes.

4. Adopción de políticas hospitalarias que promuevan la presencia de mujeres legas experimentadas, incluyendo parientes del sexo femenino.

Implicaciones para la investigación
Entre las preguntas que no se pudieron responder se encuentran:

1. ¿Qué es más efectivo, el apoyo que brinda una doula o una pariente, o el que ofrece un proveedor profesional que labore en el hospital, como puede ser una en- fermera o una partera? Nuestros conocimientos actuales nos impiden sacar conclu- siones válidas sobre la efectividad comparativa de enfermeras, parteras o mujeres sin estudios profesionales. De cualquier manera, las características de la persona que ofrece apoyo pueden llegar a tener menor importancia que las consideraciones sobre idoneidad cultural y costo.

2. ¿Existen beneficios a un plazo mayor relacionados con la salud física y psicosocial de la madre y con la lactancia? Como se observó en la sección de “Resultados”, los resultados de pruebas individuales sugieren que así es, pero esas pruebas se hicieron con pocas participantes.

3. ¿Qué efecto tiene el apoyo durante el parto en la salud de los recién nacidos, en particular en situaciones de alto riesgo? Si el efecto sobre la calificación Apgar a los 5 minutos es real, entonces es posible que existan beneficios importantes, a largo plazo, en la salud del neonato.

4. ¿Es la política de apoyo continuo, uno a uno, efectiva en cuanto a costo? Se requi- ere hacer evaluaciones económicas que consideren los costos de este tipo de apoyo y los comparen con los ahorros asociados con la reducción de intervenciones médicas durante el trabajo de parto y el nacimiento.

Agradecimientos

Quiero agradecer sinceramente a los investigadores que me dieron información adi- cional: Drs. Klaus, Kennell y McGrath.

Potencial conflicto de interés

La autora fue la investigadora principal de una de las pruebas incluidas en la reseña (Hodnett 1989) y es también la investigadora principal de una prueba que se lleva a cabo actualmente sobre la provisión de apoyo por parte de enfermeras durante el parto (Hodnett en curso).

Tablas

Características de los estudios incluidos

97

Estudio

Breart – Belgium

Métodos

Participantes

Intervenciones

Resultados

Notas

Ocultamiento de la asignación

Estudio Breart – France

Métodos

Participantes

Prueba realizada en Francia: n=1320.

Intervenciones

Resultados

Notas

Ocultamiento de la asignación

RCT, asignación aleatoria mediante sobres opacos y sellados, preparados en el centro de coordinación.

Se reportaron 3 pruebas por separado, dentro de una misma publicación. Las participantes eran nulíparas, saludables, con trabajo de parto espontáneo, con presenta- ción de vértice, un solo feto.

Prueba realizada en Bélgica: n = 264.

Presencia permanente de una partera comparándola con diferentes periodos de presencia. Se permitió que el padre estuvie- ra presente.

Oxitocina, analgesia epidural, duración del parto, modo de parto, calificaciones Apgar, punto de vista de la madre acerca de su experiencia.

A

Véase Breart-Belgium.

Véase Breart-Belgium.

Véase Breart-Belgium.
Se permitió que el padre estuviera presente.

Véase Breart-Belgium.

D

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98

Estudio Cogan 1988

Métodos

Participantes

Intervenciones

Resultados

Notas

Ocultamiento de la asignación

Métodos

Participantes

Intervenciones

Resultados

Notas

Ocultamiento de la asignación

Véase Breart-Belgium.

Véase Breart-Belgium. Prueba realizada en Gre- cia: n = 569.

Véase Breart-Belgium. No se permitió que el pa- dre/miembro de la familia estuviera presente.

Véase Breart- Belgium, aunque no se da un re- porte sobre los puntos de vista de las madres.

D

RCT, la enfermera de admisión telefoneaba a la asistente de investigación quien “asignaba aleatoriamente a las mujeres” a los grupos de estudio.

34 mujeres (primigrávidas y multigrávidas) con 26-37 semanas de gestación, en 2 hospitales de Texas. Se encontraban al inicio de un traba- jo de parto pretérmino, sin complicaciones.

Apoyo proporcionado por una instructora de preparación Lamaze para el nacimiento, com- parándola con la atención intermitente propor- cionada por una enfermera. El apoyo incluyó presencia continua, actuar como vínculo entre la mujer y el personal del hospital, proporcio- nar información y enseñar técnicas de relajaci- ón y respiración. Se permitió que miembros de la familia estuvieran presentes.

Sufrimiento fetal, cesárea, oxitocina, duración del parto, calificaciones Apgar, NICU.

B

Estudio Cogan 1988

99

Estudio Gagnon 1997

Métodos

Participantes

Intervenciones

Se reclutó a las participantes después de admitirlas a la sala de partos. La asignación a los grupos se hizo medi- ante sobres opacos y sellados, numerados secuencial- mente. Se contrató a enfermeras para la intervención experimental; se les dieron 30 horas de capacitación

y talleres de actualización trimestrales. El programa de capacitación incluía revisión crítica de la literatura en cuanto a los efectos de las prácticas médicas y de enfermería intraparto, así como sesiones de discusión sobre técnicas de manejo del estrés y del dolor.

Se asignaron aleatoriamente 413 mujeres admitidas a una unidad intraparto para atención terciaria, en un hospital de enseñanza de Montreal, Canadá, al grupo experimental (n = 209) o al grupo de control (n = 204). Todas las participantes del grupo experimental, con excepción de 3, y 6 del grupo de control fueron acompañadas durante el parto por su esposo, una pa- riente o amiga. Todas las participantes eran nulíparas, con un solo feto, con más de 37 semanas de gestación y en trabajo de parto.

Las mujeres del grupo experimental recibieron aten- ción uno a uno de parte de una enfermera en turno, que había sido contratada y capacitada para el estudio, a partir de la aleatorización hasta 1 hora después del nacimiento. La enfermera brindó la atención usu-

al además de contacto físico reconfortante, apoyo emocional e instrucción sobre técnicas de relajación y respiración. La enfermera tomó tiempo para comer y descansar. Las mujeres del grupo de control recibieron la atención usual proporcionada por una enfermera del hospital, que consistió en apoyo y monitoreo intermi- tente.

Cesárea, cesárea por desproporción céfalo-pélvica o falla de avance, aumento de oxitocina postaleatori- zación, analgesia/anestesia postaleatorización, parto vaginal instrumental (con fórceps o ventosa), admisión a NICU, trauma perineal, duración media del parto postaleatorización, cateterización urinaria posparto.

Las participantes habían sido admitidas a la unidad an- tes de la aleatorización, unas 5 horas en promedio (DE = 4 horas). 36 mujeres del grupo experimental y 41 del de control recibieron analgesia epidural antes de

la aleatorización. 55 mujeres del grupo experimental y 45 del de control recibieron oxitocina intravenosa para aumentar las contracciones, antes de la aleatorización. La duración media del parto postaleatorización fue de 9.2 horas (DE = 4.3).

A

Resultados

Notas

Ocultamiento de la asignación

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100

Estudio Hemminki 1990a

Métodos

Participantes

Intervenciones

Resultados

Notas

Ocultamiento de la asignación

Métodos

Participantes

Intervenciones

Resultados

Notas

Ocultamiento de la asignación

Se reportan dos RCT en la misma publicación. RCT; la asignación aleatoria en ambas pruebas fue mediante sobres opacos y sellados.

Mujeres saludables nulíparas y mujeres que han parido una o más veces en trabajo de par- to, en un hospital de Finlandia. Se reclutaron a 80 mujeres para la Prueba A.

Prueba A: en 1987, apoyo proporcionado por parteras en formación, que también tuvieron la responsabilidad de otros aspectos de la atención intraparto rutinaria, comparándose con la atención rutinaria usual. Las estudiantes no recibieron capacitación especial para dar apoyo. En más del 70% de los casos, el padre estuvo presente.

Duración del parto, intervenciones médicas, complicaciones (de la madre y del bebé), alivio farmacológico del dolor, método de alumbra- miento, evaluación de la experiencia por la madre.

A

Véase Hemminki 1990a.

Véase Hemminki 1990a. Se reclutaron a 161 mujeres para la Prueba B.

Prueba B: en 1988, apoyo proporcionado por un nuevo grupo de parteras en formación.
Se permitió que las estudiantes dejaran a sus pacientes para presenciar otras intervenciones y alumbramientos. En un poco menos del 70% de los casos, el padre estuvo presente.

Véase Hemminki 1990b.

D

Estudio Hemminki 1990b

101

Estudio Hodnett 1989

Métodos

Participantes

Intervenciones

RCT, la asistente de investigación telefoneaba a un miembro del personal del proyecto quien le daba un número aleatorio de una tabla genera- da por computadora.

145 mujeres nulíparas en el último trimestre de un embarazo saludable, programadas para alumbramiento en un hospital de Toronto, Ca- nadá.

Apoyo proporcionado por una partera “lega” de la comunidad o por una estudiante de parte- ría, comparándolo con la atención hospitalaria usual, definida como presencia intermitente de una enfermera. El apoyo incluyó contacto físico reconfortante, presencia continua, informaci- ón, apoyo emocional y aliento. La proveedora de apoyo se reunió con la mujer dos veces en las últimas semanas de su embarazo para discu- tir sus planes para el nacimiento. Se proporcio- nó atención prenatal comparable al grupo de control. Todas las mujeres, con excepción de una, contaron con la presencia de sus esposos o compañeros durante el parto. El apoyo empezó al inicio del parto, en el hogar o en el hospital, y continuó hasta el alumbramiento.

Control percibido durante el parto y nacimien- to, intervenciones médicas durante el parto y nacimiento, método de alumbramiento, com- plicaciones, cantidad de apoyo recibida, uso de analgesia/anestesia.

La intervención se enmascaró para todas las participantes. Las mujeres del grupo de control recibieron apoyo prenatal y posparto (después de terminar la recopilación de información); las participantes del grupo experimental recibieron apoyo prenatal e intraparto.

C

Resultados

Notas

Ocultamiento de la asignación

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102

Estudio Hofmeyr 1991

Métodos

Participantes

Intervenciones

Resultados

Notas

Ocultamiento de la asignación

Métodos

Participantes

Intervenciones

Resultados

Notas

RCT, la asignación aleatoria fue mediante sobres opacos y sellados.

189 mujeres nulíparas en trabajo de parto activo, en un hospital comunitario que atendía a mujeres de bajos ingresos en Sudáfrica.

Apoyo proporcionado durante varias horas por lo menos, por voluntarias legas, capacitadas cuidadosamente (no se pidió a las proveedoras de apoyo que se quedaran después de anoche- cer), comparado con la atención intermitente proporcionada en una sala con mucha activi- dad. No se permitió la presencia de esposos/ parientes.

Intervenciones intraparto, método de alum- bramiento, complicaciones (de la madre y el bebé), ansiedad, dolor, percepción del parto por parte de la madre, lactancia.

El informe de Wolman 1993 es un reporte adicional de la prueba Hofmeyr.

A

RCT más un grupo de control adicional, retros- pectivo, no aleatorio. La asignación aleatoria fue mediante sobres opacos y sellados.

412 mujeres nulíparas de 13-34 años de edad, con embarazos saludables, a término, de un solo feto, muchas de las cuales no hablaban inglés, en trabajo de parto activo, en un hospi- tal público de Texas que da servicio a pacien- tes de bajos ingresos.

Apoyo continuo proporcionado por una doula (como se describió en las pruebas Klaus 1986 y Sosa 1980) comparado con la presencia intermitente rutinaria de una enfermera. No se permitió la presencia de parientes.

Analgesia/anestesia, duración del parto, uso de oxitocina, método de alumbramiento, complicaciones (de la madre y el bebé), salud neonatal, número de mujeres que calificaron su experiencia como negativa.

La descripción del escenario, las participantes y del tipo de atención se asemeja a las condici- ones de países en vías de desarrollo.

Esta reseña se limitó a incluir comparaciones de resultados de participantes que se asigna- ron aleatoriamente.

En los casos en los que únicamente se publicó información de resultados (como uso de analge- sia/anestesia) para los subgrupos, se contactó al autor principal quien ofreció información com- pleta sobre los resultados para todas las mujeres que habían sido aleatorizadas originalmente.

A

Estudio Kennell 1991

Ocultamiento de la asignación

103

Estudio Klaus 1986

Métodos

Participantes

Intervenciones

Resultados

Notas

Ocultamiento de la asignación

RCT, la asignación aleatoria fue mediante sobres opacos y sellados, numerados secuen- cialmente. El conjunto de sobres contenía más asignaciones al grupo de control. De las 465 mujeres reclutadas para el estudio, se excluye- ron 48, quedando 249 en el grupo de control y 168 en el experimental. El autor proporci- onó datos no publicados sobre las mujeres excluidas, lo que permitió hacer análisis según intención de tratamiento.

465 mujeres nulíparas saludables en trabajo de parto en el Hospital del Seguro Social de Guatemala.

Apoyo físico-emocional continuo proporciona- do por una doula, comparado con las rutinas hospitalarias usuales (apoyo inconsistente). No se permitió la presencia de parientes.

Duración del parto, uso de oxitocina, método de alumbramiento, problemas durante el parto y el alumbramiento, sufrimiento fetal, califica- ciones Apgar, transferencia a NICU. Como sólo se proporcionó información sobre la duración del parto para el 48.4% de la muestra (225 de 465), la comparación de la duración del parto en esta reseña excluye los datos de Klaus 1986.

Se excluyeron las parejas madre-bebé en los casos en los que la madre desarrolló una com- plicación seria que requería atención especial, si el peso del bebé era menor de 5.5lbs o mayor de 8lbs, si había gemelos o malformaci- ones congénitas.

A

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104

Estudio Langer 1998

Métodos

Participantes

Intervenciones

ECA. La asignación aleatoria fue mediante sobres opacos y sellados, controlados cen- tralmente, conteniendo números aleatorios generados por computadora. Se perdieron 20/361 mujeres del grupo de intervención y 36/363 del grupo de control por imposibilidad de seguimiento, al mes posparto.

724 mujeres admitidas para alumbramiento en un hospital grande del seguro social de la ciudad de México, que cumplieron con los siguientes criterios: un solo feto, sin historial de alumbramiento vaginal, <6 cm de dilataci- ón cervical y sin indicaciones que requirieran programar una cesárea.

Las mujeres del grupo de intervención recibie- ron apoyo continuo de una de 10 mujeres que habían recibido capacitación para ser doulas (6 eran enfermeras retiradas), a lo largo del trabajo de parto, nacimiento y el posparto inmediato. El apoyo incluyó: apoyo emocio- nal, información, contacto físico reconfortan- te, comunicación social, asegurar contacto inmediato de la madre y el bebé después del nacimiento y ofrecer consejería sobre lactan- cia durante una sola sesión breve en la etapa postnatal. Las mujeres del grupo de control re- cibieron ‘atención rutinaria’. No se permitió la presencia de los compañeros ni de parientes.

Los principales resultados fueron lactancia ex- clusiva y completa al primer mes del posparto. Otros resultados: duración del parto, anestesia epidural, cesárea, tinción con meconio y cali- ficaciones Apgar, así como control, ansiedad, dolor, satisfacción y autoestima, percibidos por la madre durante el nacimiento.

A

Resultados

Notas

Ocultamiento de la asignación

105

Estudio Madi 1999

Métodos

Participantes

Intervenciones

Resultados

Notas

Ocultamiento de la asignación

RCT, la asignación aleatoria fue mediante sobres opacos, sellados y numerados que se revolvieron en presencia de las mujeres. No hubo exclusiones postaleatorización.

109 mujeres de raza negra de Botswana, cuya edad media era de 19 años, 80% sin haberse casado, la mayoría estudiantes, que habían cumplido con los siguientes criterios: nulíparas, en trabajo de parto, embarazo a término, sin historia de complicaciones de embarazo, pre- sentación cefálica, parto espontáneo normal con dilatación cervical de 1-6 cm, presencia

de una pariente dispuesta a permanecer con la mujer durante todo el parto.

Grupo experimental (n = 53): presencia conti- nua de una pariente (generalmente la madre de la mujer), además de la atención hospitala- ria usual. Grupo de control (n = 56): atención hospitalaria usual que implicaba porcentajes personal-paciente de 1:4 y en la que no se per- mitía la presencia de acompañantes durante el parto.

Parto vaginal espontáneo, extracción con ven- tosa, cesárea, analgesia, amniotomía, oxitocina durante el parto y calificaciones Apgar (a los minutos 1 y 5).

A

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106

Estudio Sosa 1980

Métodos

Participantes

Intervenciones

Resultados

Notas

Ocultamiento de la asignación

RCT, aleatorización al sacar un sobre; se ex- cluyeron de la prueba las mujeres con com- plicaciones desarrolladas durante el parto o el nacimiento. Se reclutaron 103 mujeres para
el grupo de control, pero se excluyeron 83; se reclutaron 33 para el grupo experimental pero se excluyeron 13.

136 mujeres nulíparas en el Hospital del Seguro Social de la ciudad de Guatemala, en Guatemala, al inicio del trabajo de parto, con dilatación cervical de 1-2 cm y sin complicaci- ones conocidas.

Presencia continúa, contacto físico y conversa- ción proporcionados por una doula, compara- dos con la atención estándar que se describe como exámenes vaginales poco frecuentes, auscultación del ritmo cardiaco fetal y asisten- cia a la madre durante el parto. No se permitió la presencia de parientes.

Complicaciones, intervenciones médicas, du- ración del parto, interacción de la madre con su bebé.

Se proporcionó información de todas las participantes en lo tocante a complicaciones e intervenciones médicas. Como sólo se propor- cionaban datos sobre duración del parto para 40 de las 136 mujeres inscritas en la prueba, se excluyó la prueba de la comparación de duración del parto.

C

4.12 El nacimiento en casa frente al nacimiento en el hospital

Olsen O, Jewell MD

Fecha de la enmienda más reciente: 23 de mayo de 2000
Fecha de la enmienda significativa más reciente: 20 de abril de 1998

Esta revisión debería citarse como: Olsen O, Jewell MD. El nacimiento en casa frente al nacimiento en el hospital. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software.

Resumen

Antecedentes Objetivos

Comparar los efectos sobre las tasas de intervenciones, complicaciones y morbilidad del nacimiento domiciliario planificado y del nacimiento en el hospital.

Estrategia de búsqueda

Registro de los ensayos clínicos mantenido y actualizado por el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group)). Se buscó en The Cochrane Controlled Trial Register (Central/CCTR) con el término MeSH “Home Childbirth” (nacimiento domiciliario).

Criterios de selección

Ensayos controlados que compararan el nacimiento planificado en el hospital con cualquier tipo de nacimiento domiciliario planificado en las mujeres seleccionadas, ayudadas por un profesional experimentado en nacimientos domiciliarios y con el respaldo de un sistema hospitalario moderno donde transferirlas en caso de necesi- dad.

Recopilación y análisis de datos

Los datos se han obtenido de trabajos publicados por el primer autor y comproba- dos por el segundo autor. Están recabándose más datos inéditos de investigadores principales.

Resultados principales

El estudio reunía muy pocos casos como para sacar conclusiones.

Conclusiones de los revisores

No hay evidencia alguna a favor del nacimiento planificado en el hospital en mujeres embarazadas de bajo riesgo, por lo tanto no hay pruebas para desaconsejar tal mo- dalidad en ese grupo. Las pruebas provenientes de buenos estudios de observación indican que quizá haya algunas ventajas relacionadas con el nacimiento domiciliario planificado. El pequeño ensayo de factibilidad indica que es ética y manejable la pu- esta en marcha de ensayos por asignación al azar para obtener más pruebas.

Esta revisión debería citarse como:

Olsen O, Jewell MD El nacimiento en casa frente al nacimiento en el hospital. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update Software.

Antecedentes

El nacimiento es, ante todo, un proceso natural y fisiológico. Es físicamente exigente y —en especial para la madre primípara— el parto es psicológica y culturalmente un “rito de iniciación”, un desafío. Hay varias razones biológicas por las cuales es posi- ble que el proceso mejore si la madre se siente en un ambiente tranquilo, seguro y conocido. Por otro lado, el crecimiento del feto y el parto como final son procesos biológicos complejos, que eventualmente pueden desviarse y en esos casos suele ha- ber necesidad de efectuar una serie de intervenciones. La pregunta que motivó esta revisión fue: en lugar de planificar desde el inicio un nacimiento en el hospital, ¿en qué grado es posible seleccionar un grupo de mujeres de bajo riesgo que quizá se beneficien con la planificación de un nacimiento domiciliario moderno, es decir res- paldado por un sistema hospitalario eficaz en caso de ser necesaria una transferencia?

El debate sobre el lugar de nacimiento ha estado en el candelero, quizá porque no es posible deducir biológicamente cuál es la opción más segura —si el hogar o el hospi-

107

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108

tal— para todas las mujeres. “Es posible que la característica más candente y sorpren- dente del debate sea la manera en que se ha consolidado la política [de partos], con muy escasas referencias a las pruebas científicas” (Campbell, 1987). Otro problema ha sido el error de usar las cifras brutas de mortalidad de los partos domiciliarios, cuando la mayoría de ellos son no planificados.

En los años setenta a Archie Cochrane le fue otorgada la cuchara de madera a la obstetricia (Cochrane, 1989), en parte porque “en los años sesenta la especialidad perdió su primera oportunidad de asignar al azar la separación de las mujeres em- barazadas de bajo riesgo para parir en casa o en el hospital” (Cochrane, 1979). El primer ensayo aleatorizado —muy pocos casos, n = 11— de factibilidad se ha llevado a cabo ahora (Dowswell, 1996).

La finalidad de esta revisión es presentar y actualizar las mejores pruebas disponibles.

Estudios de observación metodológicamente sólidos han indicado que es posible seleccionar un grupo grande de mujeres embarazadas de bajo riesgo para que la mortalidad perinatal sea baja y a veces incluso menor en un entorno menos tecno- lógico. En un estudio de 11.814 nacimientos admitidos para tener lugar en consul- torios libres, la mortalidad perinatal fue de 1,3 por cada 1.000 nacimientos (0,6 si se excluyen las defunciones por anomalías congénitas mortales) (Rooks y col., 1989).

En Escandinavia, en dos estudios amplios sobre historias clínicas se compararon los resultados de las áreas de captación que derivaban directamente a departamentos obstétricos sumamente especializados con los de otras áreas de captación que lo hacían principalmente a departamentos menos especializados. Uno de esos estudios reveló que en estas últimas áreas entre los bebés de peso normal al nacer hubo una mortalidad significativamente menor (Eksmyr, 1986), mientras que el otro no halló diferencia significativa (Viisainen y col., 1994). Un metanálisis de publicación reci- ente (Olsen, 1997) de los estudios de observación mejores desde el punto de vista metodológico, —comparativos y originales— sobre la mortalidad relacionada con los nacimientos planificados en el hospital y en el domicilio, no encontró diferencia estadística alguna entre unos y otros; el intervalo de confianza no fue compatible con riesgos excesivos extremos en cualquiera de los grupos (odds-ratio (OR) = 0,87, intervalo de confianza del 95% (IC) = 0,54-1,41).

El metanálisis de la seguridad del nacimiento domiciliario (Olsen, 1997) indicó además que en ese grupo hubo menos intervenciones médicas: inducción del parto (OR estadísticamente significativas de los estudios individuales en el rango entre 0,06 y 0,39), dilatación (0,26-0,69), episiotomía (0,02-0,39), nacimiento vaginal opera- torio (0,03-0,42) y cesárea (0,05-0,31). También se registró una frecuencia menor de puntuaciones bajas de Apgar (OR = 0,55; 0,41-0,74) y de desgarros graves (OR = 0,67; 0,54-0,83). Un análisis intermedio (Olsen, 1995) de un subconjunto de cuatro de los seis estudios en metanálisis demostró que el número total de complicaciones, la frecuencia de sufrimiento fetal, de problemas respiratorios neonatales y de trauma del nacimiento, fueron significativa y sistemáticamente más bajas en el grupo de nacimiento domiciliario, mientras que la distocia de hombro fue sistemática pero no significativamente menos frecuente. En relación con la hemorragia postparto y la pla- centa retenida los resultados no fueron uniformes: la primera fue significativamente más común en un estudio y significativamente menos común en otro; el mismo mo- delo se aplicó a la placenta retenida, aunque los casos fueron pocos como para alcan- zar significación estadística. La paridad y la morbilidad materna antes del embarazo se controlaron en todas las comparaciones, y en uno o varios estudios se controlaron

los siguientes posibles factores de confusión: edad y estatura de la madre, matrimo- nio, duración de la educación, condiciones socioeconómicas, tabaquismo, número de visitas prenatales, mortinatos anteriores, mortalidad infantil anterior y morbilidad materna durante el embarazo.

Sin embargo, aun en los estudios de observación bien controlados las diferencias observadas pueden deberse a confusión no controlada y sesgos. Por lo tanto, algu- nas pueden atribuirse en parte o enteramente a sesgos. Por otro lado, los resultados sobre morbilidad están apoyados por ensayos clínicos aleatorizados de elementos de atención del parto relevantes para el parto domiciliario (Turnbull y col, 1996).

El objetivo de esta revisión es determinar si los resultados anteriores son reproduci- bles en ensayos por asignación al azar. La mortalidad materna y perinatal son tan bajas en embarazos de bajo riesgo que estos resultados no pueden ser las medidas de resultado primarias. En cambio, es de interés estudiar la tasa de exceso de inter- venciones, complicaciones y morbilidad relacionada con el nacimiento planificado en hospitales, para evaluar el precio pagado por una política general basada en la creencia de que el nacimiento planificado en el hospital es siempre el más seguro.

Objetivos

Comparar los efectos del nacimiento planificado en el hospital con los del nacimiento planificado domiciliario (respaldado por un sistema hospitalario moderno en caso de ser necesaria una transferencia del domicilio a un centro sanitario).

Procuramos probar las siguientes hipótesis:
1. La tasa de intervención es mayor en los nacimientos planificados en el hospital. Esto a su vez conduce a varias complicaciones:

2. Las tasas de distocia, las dificultades fetales, las puntuaciones bajas de Apgar, los problemas respiratorios neonatales y el trauma del nacimiento son mayores en el grupo de nacimiento planificado en el hospital.

3. Las tasas de desgarros maternos también son mayores en ese grupo.
4. Otro tanto ocurre con la tasa de insatisfacción materna (Turnbull y col., 1996).

Sin embargo, mayores tasas de intervención también pueden impedir algunos pro- blemas que se presentan:

5. Las tasas de hemorragias excesivas y placentas retenidas puede ser menor en el grupo planificado para parir en el hospital.

Criterios para la valoración de los estudios de esta revisión

Tipos de estudios

Todos los intentos de realizar ensayos controlados para comparar el nacimiento do- miciliario con el producido en un hospital.

Tipos de participantes

Mujeres embarazadas. Si están disponibles grandes cantidades de datos en el futuro podrá ser posible considerar subgrupos específicos de datos, como, por ejemplo, di- versos profesionales de nacimientos domiciliarios (parteras, médicos generales, etc.),

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diversos criterios de selección (primíparas, multíparas con complicaciones anteriores o sin ellas, etcétera).

Tipos de intervención

La comparación principal es cualquier tipo de nacimiento domiciliario en mujeres se- leccionadas, ayudadas por un profesional experimentado en nacimientos domiciliari- os respaldado por un sistema hospitalario moderno (para una eventual transferencia) con el parto planificado para que tenga lugar en un hospital.

Tipos de medidas de resultado

Intervenciones médicas y obstétricas: Inducción del trabajo de parto. Dilatación.
Episiotomía.

Nacimiento vaginal operatorio. Cesárea.
Suturas.
Complicaciones.

Ambulación durante el trabajo de parto.
Colocación durante primer estadio del trabajo de parto. Colocación durante el segundo estadio del trabajo de parto. Morbilidad materna.
Morbilidad neonatal.
Traslado a la unidad de terapia intensiva neonatal. Satisfacción materna.
Lactación materna.
Mortalidad materna.
Mortalidad perinatal.

No hay ninguna medida de resultado principal, pero se hará referencia a las hipótesis preestablecidas enumeradas en la sección “Objetivos”.

Cualquier medida de resultado informada en los ensayos individuales debe incluirse.

Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios Ver: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group estrategia de búsqueda

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión (Collaborative Review Group).

Esta revisión ha adoptado la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo Coch- rane de Embarazo y Parto (Pregnancy and Childbirth Group) en su totalidad.

Se identificaron los ensayos pertinentes en el Registro Especializado de los Ensayos Controlados del Grupo y se complementaron con una búsqueda de CCTR con el término MeSH “Home Childbirth” (nacimiento domiciliario). Ver los detalles Grupo de Revisión para más información.

Métodos de la revisión

Dos revisores seleccionaron los ensayos en forma independiente, para incluirlos en la revisión. Los desacuerdos se hubieran resuelto por debate, pero no los hubo.

La calidad metodológica de los ensayos también fue evaluada por ambos revisores, en particular detalles de la aleatorización, el enmascaramiento y las exclusiones de los análisis registrados. Siempre que fue posible los análisis fueron del tipo “intención de tratar”.

Los análisis estadísticos usaron el programa Review Manager (RevMan). Debe inves- tigarse cualquier heterogeneidad entre los resultados de los ensayos.

Descripción de los estudios

Sólo el ensayo de factibilidad mencionado en la sección de los “Antecedentes” (Dowswell, 1996) fue identificado en el Registro Especializado de los Ensayos Contro- lados del Grupo. Ver el cuadro de las “Características de los estudios incluidos”. Once mujeres multíparas fueron consideradas de bajo riesgo obstétrico por un obstetra de consulta, además tenían probabilidades de contar con apoyo y sus circunstancias do- miciliarias eran apropiadas; todas dieron el consentimiento por escrito y se las asignó a “parto en casa” o “parto en el hospital”. Una mujer del primer grupo se retiró del estudio porque después de la asignación se encontró que en un embarazo anterior había tenido una hemorragia postparto.

Se identificaron tres documentos por la vía de la búsqueda en CENTRAL/CCTR con el término MeSH “Home Childbirth”. De ellos, dos no eran ensayos controlados aleato- rizados o ensayos clínicos controlados (Berghs, 1995, y Bateman, 1994) y el tercero (MacVicar, 1993) comparaba el “simulacro del parto domiciliario en el hospital” con el nacimiento en el hospital, por lo tanto no reunía los criterios para incluirlo con el término MeSH “Home Childbirth” ni los de esta revisión.

Calidad metodológica

El estudio era de una calidad media-alta. La asignación al azar estaba en una relación 1:1 en bloques equilibrados de ocho y se organizó al abrir el siguiente sobre de una serie de sobres sellados, opacos y numerados, que contenían la asignación de en- sayos (calificación A). Una mujer asignada al parto domiciliario fue excluida después de la aleatorización porque, como se mencionó antes, se encontró que había tenido una hemorragia postparto anterior. Se realizó el análisis “intención de tratar” de los resultados obstétricos (calificación A), pero para el análisis de las preguntas relacio- nadas con la satisfacción la mujer excluida no se consideró (calificación B). No hubo enmascaramiento (calificación A, ya que la mayoría de los resultados comparados no fueron ambiguos).

Resultados

El ensayo era pequeño (pocos casos) como para sacar una conclusión confiable.

Sin embargo, hubo una diferencia notable: la mayoría de las madres en el grupo del hospital se sintieron decepcionadas al enterarse de su asignación.

Resumen de los análisis MetaView: tablas y figuras.

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Discusión

El estudio incluido fue de una calidad metodológica aceptable, salvo sus pocos casos. El pequeño tamaño de la muestra no permitió basarse en los resultados de la pre- sente revisión para adoptar una decisión aplicable en la práctica. Por otro lado, los resultados no entran en conflicto con la revisión sistemática de Olsen (1997), sobre los estudios de observación de nacimientos domiciliarios, en la cual la conclusión fue que no hay prueba sólida alguna a favor del nacimiento planifi- cado en el hospital, para mujeres embarazadas de bajo riesgo seleccionadas y con ayuda. La única justificación de las prácticas que restringen la autonomía de una mujer y su libertad de elección serían pruebas claras de que estas prácticas restrictivas producen más beneficio que daño (Enkin y col., 1995); por lo tanto, al parecer no hay argumentos para desaconsejar el nacimiento domiciliario pla- nificado para mujeres embarazadas seleccionadas.

La única diferencia notable —que la mayoría de madres del grupo del hospital se sintieron decepcionadas por la asignación que les había tocado— puede reflejar dos alternativas:

  • Las mujeres a las que se les informó adecuadamente preferían el nacimiento domiciliario;
  • o bien los criterios de inclusión posibilitaron la admisión —no intencional— de mujeres que antes de formar parte del ensayo ya preferían el nacimiento domi- ciliario.

La última opción no parece plausible, ya que, según el informe del ensayo, una madre a quien se le ofreció entrar en él declaró: “Me sorprendí cuando mencionó el nacimiento domiciliario. No era algo en lo que yo hubiera pensado”. Sin embargo, si la última opción viniera al caso, en ensayos futuros las posibilidades de admisión deberán ser mayores que las indicadas por el ensayo de factibilidad.

La práctica clínica corriente varía extraordinariamente de un país a otro e incluso regionalmente. En los Países Bajos la política del gobierno holandés es promover el nacimiento domiciliario para las mujeres con embarazos de bajo riesgo, sin restringir su libertad de elección (Wiegers, 1997), lo que llevará un 30% de los nacimientos a la casa. En el Reino Unido, como resultado de una recomendación del Comité del Gobierno (Changing Childbirth) que determina que debe ofrecerse a las mujeres una elección libre que incluya el nacimiento domiciliario, la tasa de natalidad con esta modalidad ha aumentado en forma sostenida de menos de un 1% en 1987 hasta aproximarse al 2% (Chamberlain, 1997).

En Dinamarca el nacimiento domiciliario forma parte del sistema de atención de la salud pública, pero no se lo promueve. Esto da lugar a que en el nivel nacional alrededor de un 1% de todos los nacimientos sean domiciliarios, aunque en una isla esa tasa llega al 90% (Houd, 1994). En algunos países, los profesionales de los nacimientos domiciliarios son traídos antes de que los organismos de distribución profesional (Wagner, 1995) llevaran los nacimientos domiciliarios a cifras tan bajas como un 0,1%. Por lo tanto, los resultados de la revisión desafían las prácticas de los países en los que se restringe la libertad de elección del lugar de nacimiento. Otros países tienen una práctica y una política que está en consonancia con la evidencia científica.

El ensayo pequeño analizado anteriormente no se organizó para obtener una conclu- sión definitiva. El objetivo era más bien manifestarse en contra de lo que se ha estado

sosteniendo como posible: conseguir un consentimiento fundamentado de las mu- jeres embarazadas para ser asignadas al azar a un parto planificado en el hogar o en el hospital. Por lo tanto, el ensayo indica —para los que no están satisfechos con las pruebas de los estudios de observación mencionadas antes— que es posible ampliar el peso de las pruebas obtenidas en los ensayos aleatorizados existentes con las que obtendrán otros planificados en el futuro. La validez de las futuras actualizaciones de esta revisión mejoraría si los estudios se registraran en forma prospectiva, como, por ejemplo, en la sección “Estudios que aguardaban evaluación” de esta revisión.

Conclusiones de los revisores

Implicaciones para la práctica

No hay ninguna evidencia sólida para proponer el nacimiento en el hogar o en el hospital para mujeres embarazadas de bajo riesgo seleccionadas. En los países y las áreas en los que es posible establecer un servicio de nacimiento domiciliario apoyado por un sistema hospitalario moderno, a todas las mujeres embarazadas de bajo riesgo debe ofrecérseles la posibilidad de considerar un nacimiento domiciliario planificado, como también informarles acerca de la ca- lidad de las pruebas disponibles para guiar su elección.

Implicaciones para la investigación

El pequeño ensayo Dowswell (1996) demostró que es posible asignar al azar mujeres para parto en el hogar o en el hospital, al contrario de lo que muchos habían pensa- do. Es materia opinable si acaso es necesaria investigación adicional o no.

Las pruebas más débiles de los estudios de observación sugieren que el nacimiento do- miciliario planificado puede reducir complicaciones, intervenciones y problemas neona- tales. Si la mortalidad es un interés primordial, es sumamente necesario un gran ensayo para responder a la pregunta con suficiente potencia. Con los datos disponibles en el presente (ver la sección de “Antecedentes” antes) podríamos alegar que, para em- barazos de bajo riesgo, tanto los nacimientos en el hogar como en el hospital son suficientemente seguros y la seguridad ya no sería de capital importancia.

Si los planificadores de políticas desean hacer recomendaciones o restricciones, los ensayos adicionales deben llevarse a cabo antes de dar tales pasos.

Si las mujeres embarazadas sienten resquemor debido al nivel de evidencia actual, deben promover y participar en la planificación de investigación adicional en el futu- ro. Esto aseguraría que las mujeres que entren a formar parte de ensayos se informen mejor, siempre aclarando que en todo momento podrán retirarse al optar por una alternativa propia. En la actualidad es una paradoja que los requisitos éticos para la práctica clínica cotidiana no aseguren a cada mujer embarazada la información im- parcial y la elección del lugar de nacimiento, mientras que esto sí se aplica cuando se trata de participar en un ensayo.

Agradecimientos

Ninguno

Potencial conflicto de interés

Ninguno conocido.

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Tablas

Characteristics of included studies

Methods

Participants

Interventions

Outcomes

Notes

Quality

Excluded studies

Bateman 1994

Berghs 1995

MacVicar 1993

O’Connor 1986

Truffert 1998

Study Dowswell 1996

Randomization was in the ratio 1:1 in balanced blocks of eight and performed by opening the next in a series of numbered opaque sealed envelopes containing the trial allocation. No blinding. One woman allocated to delivery

at home was excluded after randomization because she was found to have had a previous postpartum haemorrhage. Intention to treat analysis of obstetric outcomes; in the analysis of questions regarding satisfaction, the exclu- ded woman was not included.

Eleven multiparous women (5 experimental and 6 control) judged to be at low obstetric risk by a consultant obstetrician and likely to have suitable home support and home circum- stances.

Planned delivery at home or in hospital. (Un- published details are being sought for the next update.)

Operative delivery, perineal sutures, nitrous oxide and oxygen, pethidine, baby not breast fed, mother disappointed about allocation, father did not state that he was relieved. (Un- published data are being sought for the next update.)

Unpublished data are being sought.

A

This is a retrospective study of unplanned and unattended home births. It is not a trial.

This is an observational study, not a trial.

The trial is not studying true home birth but ‘Simulated home delivery in hospital’.

The trial is not studying home birth but vitamin K1.

This is an observational study and not a trial.

Study Reason for exclusion

Referencias

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Dowswell 1996

Dowswell T, Thornton JG, Hewison J, Lilford RJL. Should there be a trial of home ver- sus hospital delivery in the United Kingdom? – Measuring outcomes other than safety is feasible. BMJ 1996;312:753. 1996180747.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Bateman 1994

Bateman DA, O’Bryan L, Nicholas SW, Heagarty MC. Outcome of unattended out-of- hospital births in Harlem. Arch Pediatr Adolescent Med 1994; 148:147-152.

Berghs 1995

Berghs G, Spanjaards E, Driessen L, Doesburg W, Eskes TSO. Neonatal neurological outcome after low-risk pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 62:167- 171.

Mac Vicar 1993

Mac Vicar J, Dobbie G, Owen Johnstone L, Jagger C, Hopkins M, Kennedy JSO. Simu- lated home delivery in hospital: a randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:316-323.

O’Connor 1986

O’Connor-ME; Addiego-JE Jr. Use of oral vitamin K1 to prevent hemorrhagic disease of the newborn infant. J-Pediatr 1986; 108(4):616-9. 86170976.

Truffert 1998

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01 Home vs. hospital

Outcome title No. of studies No. of participants Statistical method Effect size

04 Operative delivery

05 Perineal sutures

06 Anaesthesia during labour

07 Baby not breast fed

08 Mother disappointed about allocation

09 Father did not state that he was relieved

1 11

1 11

1 11

1 10

1 10

Peto OR [95% CI]

Peto OR [95% CI]

Peto OR [95% CI]

Peto OR [95% CI]

Peto OR [95% CI]

Peto OR [95% CI]

Not estimable

0.69
[0.07, 6.73]

Totals not selected

0.54
[0.04, 6.89]

0.08
[0.01, 0.95]

5.29
[0.10, 289.31]

Carátula
Titulo El nacimiento en casa frente al nacimiento en el hospital

Revisor(es) Olsen O, Jewell MD

Contribución de los revisores

Ole Olsen performed the search, selected the trials, assessed trial quality, ex- tracted data, wrote the draft review and contacted study authors for additional information. David Jewell independently selected the trials to be included, chec- ked the trial quality assessment and the extracted data, and suggested impro- vements to the manuscript.

Número de protocolo publicado inicialmente Número de revisión publicada inicialmente Fecha de la modificación más reciente
Fecha de la modificación

SIGNIFICATIVA más reciente

Fecha de búsqueda de nuevos estudios no localizados

Dirección de contacto Mr Ole Olsen

Associate Director
The Nordic Cochrane Centre Rigshospitalet
Blegdamsvej 9, dept. 7112 Copenhagen
DK-2100 Ø
DENMARK

1997/2 1998/3
23 mayo 2000

20 abril 1998
24 setiembre 1999

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118

tel: +45 35 45 7008 o.olsen@cochrane.dk
fax: +45 35 45 7007
Número de la Cochrane Library Grupo editorial

Código del grupo editorial

Fuentes de financiación

Recursos externos

CD000352-ES
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group HM-PREG

• La información sobre los recursos de apoyo no está disponible Recursos internos

• H:S Rigshospitalet, Copenhagen DENMARK Sinopsis

No hay evidencia sólida acerca de los beneficios y seguridad del parto programado en el hogar en comparación con el parto programado en el hospital para mujeres con embarazos de bajo riesgo. En algunos países, casi todos los partos ocurren en el hospital, mientras que en otros, el parto en el hogar se considera como la primera opción para mujeres sanas o bien en bajo riesgo. El cambio durante este siglo hacia los partos programados en el hospital para mujeres con embarazos de bajo riesgo en muchos países, no estaba apoyado por buena evidencia. El parto programado en el hospital puede incluso aumentar el riesgo de complicaciones e intervenciones innecesarias, sin que representen beneficio alguno para las mujeres en bajo riesgo. La revisión encontró solamente un pequeño ensayo, que no proporcionó evidencia sóli- da como para favorecer el parto programado en el hospital o el parto programado en el hogar para las mujeres con embarazos de bajo riesgo.

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano, con el patrocinio de Merck, Sharp & Dohme de España, S.A.

El contenido de esta información refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores, según la traducción realizada por los traductores y no son necesariamente los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas y se presenta como un servicio a las profesiones sanitarias.

4.13 El coste-beneficio del nacimiento en casa

NHS Centre for Reviews and Dissemination

Original article:

Anderson R E, Anderson D A. The cost-effectiveness of home birth. Journal of Nurse- Midwifery. 1999. 44(1). 30-5.

Record status

This record was compiled by CRD commissioned reviewers according to a set of gui- delines developed in collaboration with a group of leading health economists.

Health technology

Home births managed by certified nurse-midwives (CNMs) for low-risk mothers with uncomplicated births.

Disease

Female genital diseases and pregnancy complications.

Type of intervention

Treatment and secondary prevention.

Hypothesis/study question

The aim of the study was to assess the cost-effectiveness of three birthing alternatives for low-risk mothers with uncomplicated births: home births managed by CNMs, hospital births, and birth centres. It appears that the use of hospital and/or birth cen- tres, as the widely used settings for birth, were regarded as the comparator.

Economic study type

Cost-effectiveness analysis.

Study population

Low-risk mothers with uncomplicated births. The exclusions included mothers under 16 and over 39 years of age, low birth weight infants, twins, nonvertex presentations, repeat cesarean sections, and women with major medical or prenatal problems.

Setting

Hospital and community. The economic study was carried out in the USA.

Dates to which data relate

Some effectiveness data were obtained from a single survey study of home births managed by CNMs, carried out in September 1993; the data collection form was sent to all nurse-midwives who identified themselves as having attended home birt- hs between 1987 and 1991. Some effectiveness data were based on the literature published between 1987 and 1995. Resource use data on home births managed by CNMs were based on a survey covering the 1987-1991 period. The price years were 1987, 1991, and 1998.

Source of effectiveness data

The evidence for the final outcomes was based on a single study of home births ma- naged by CNMs and on a literature review.

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Link between effectiveness and cost data

Costing was retrospectively performed on the single study patient sample (all but three practices) used in the effectiveness analysis.

Study sample

Power analysis was not performed to determine the sample size. The study sample consisted of 157 CNMs identified as having had home birth practices. These repre- sented 121 solo practitioners and 36 CNMs in 15 group practices, for a total of 136 expected participating practices. Of these, 92 practices (67.6%) returned question- naires. Two of the 92 questionnaires returned were excluded as ineligible. Thus there were 90 practices providing data for this study, representing a 66.2% response.

There were 11,788 intended home births in the participating practices during the period from 1987 to 1991. There were 10,176 actual births in the home, represen- ting 86% of pregnancies in which the intention, prior to the onset of labour, was to deliver at home, and 92% of pregnancies in which the intention, after the onset of labour, was to deliver at home.

Study design

The study was a retrospective case series, which was carried out in 136 practices in 29 US states. The duration of follow-up was not explicitly specified. Regarding loss to follow-up, it was reported that the respondents provided detailed information for 96% of all reported hospital transfers when labour began in the home, including informati- on about adverse outcomes. The authors reported that detailed follow-up information was available for only 72% of antepartum referrals, raising the possibility that there could have been more adverse outcomes in this group than were reported here.

All nurse-midwives known to the American college of Nurse-Midwives (ACNM) were mailed a questionnaire to identify those with active home birth practices. To identify other CNMs who may not have been known to the ACNM, notices were placed in se- veral home birth related journals. Those who identified themselves to the committee by responding to these recruitment efforts thus formed the population from which the sample was derived.

A data collection form was developed by members of the Home Birth Committee and included questions about numbers of intended home births and referrals/transfers, descriptions of the circumstances of exceptional (unexpected or adverse) outcomes, the use of emergency equipment, and the presence of birth assistants. Other ques- tions covered risk-screening criteria, medical consultants, and continuing education. Participating nurse-midwives were asked to complete this form using their delivery log books. Group practices were asked to designate one member of the group to complete the form. Those who failed to respond to two mailed inquiries and the telephone call were considered to be nonresponders.

Analysis of effectiveness

The analysis of effectiveness appears to have been conducted on the basis of tre- atment completers only. The clinical outcome measures were overall perinatal mortality,maternal deaths,intrapartum and neonatal mortality for those intending home birth at the onset of labor, intrapartum and neonatal mortality rate when deaths associated with congenital anomalies were excluded, overall transfer rate, including antepartum referrals, intrapartum transfer rate for those intending home

birth at the onset of labor, assessment of nurse-midwives decision rules and whether they were sufficiently equipped to cope with emergency situations.

Effectiveness results

The overall perinatal mortality was 4.2 per 1,000, including known third-trimester fetal demises.

There were no maternal deaths.

The intrapartum and neonatal mortality for those intending home birth at the onset of labour was 2 per 1,000; the overall neonatal mortality rate for this group was 1.3 per 1,000.

When deaths associated with congenital anomalies were excluded, the intrapartum and neonatal mortality rate was 0.9 per 1,000; the neonatal mortality was 0.2 per 1,000.

The overall transfer rate, including antepartum referrals, was 15.9%.

The intrapartum transfer rate for those intending home birth at the onset of labour was 8%.

Most responding nurse-midwives used standard risk-assessment criteria, only delive- red low-risk women at home, and were prepared with emergency equipment neces- sary for immediate neonatal resuscitation or maternal emergencies.

Clinical conclusions

This study supports previous research indicating that planned home birth with quali- fied care providers can be a safe alternative for healthy lower risk women.

Outcomes assessed in the review

The outcomes assessed were intrapartum mortality (per 1,000), neonatal mortality (per 1,000), and cesarean birth rate.

Study designs and other criteria for inclusion in the review

Not reported.

Sources searched to identify primary studies

Not reported.

Criteria used to ensure the validity of primary studies

Not reported.

Methods used to judge relevance and validity, and for extracting data

Not reported.

Number of primary studies included

A total of 4 studies were included.

121

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Method of combination of primary studies

It appears that each individual outcome was based on a single separate study.

Investigation of differences between primary studies

Not reported.

Results of the review

The outcomes were:

Intrapartum mortality per 1,000 (without congenital anomalies):

all home births, 0.7 (0.7);
all births in birth centre, 0.4 (0.3); all hospital births, 0.0 (0.0);

Neonatal mortality per 1,000 (without congenital anomalies):

all home births, 1.3 (0.2);
all births in birth centre, 0.8 (0.3); all hospital births, 2.2 (2.0)

Cesarean birth rate:

all home births, 3% (0.3%);
all births in birth centre = 4.4% (not available); all hospital births, 8.3% – 26.9% (not available).

Measure of benefits used in the economic analysis

The benefit measure was the increment of 1/1000 in the probability of a normal birth (or avoiding intrapartum or neonatal mortality, and cesarean sections).

Direct costs

Costs were not discounted due to the short time frame of the cost analysis. Some quantities were reported separately from the costs and some cost items were repor- ted separately. Cost analysis covered a weighted cost of every possible outcome after deciding on a particular birth location, including the costs of complications such as emergency transportation to hospital. The perspectives adopted in the cost analysis were mothers’, governments’, insurance companies’, and that of other purchasers of birthing services. Cost analysis was based on charges to the mother for a routine birth. Cost calculations for the home birth were based on an outcome survey from descriptions of 11,788 intended home births managed by CNMs between 1987 and 1991. Sixty responses came from midwives in 29 states and represented 66% of the 90 known home birth practices operated by CNMs. The first sample of charge data for the home births came from the same survey. A total of 57 (95%) of the 60 practices responded to the cost inquiry or follow-ups. A second cost study was per- formed in 1998 to verify that the 1991 findings accurately reflected current charge relationships. Charge information was collected from 54 practices in 26 states, with a response rate of 71%. Follow-up phone, mail, and e-mail contacts were used to avoid the bias that could result from a sampling of only those who readily replied to the questionnaire. The birth centre charge was taken from a study published in 1995.

The hospital charges were an average of figures from a study published in 1996 and the Health Insurance Association of America published in 1991. The price years were 1987, 1991, and 1998.

Indirect costs

Indirect costs were not considered.

Currency

US dollars ($).

Sensitivity analysis

No sensitivity analysis was carried out.

Estimated benefits used in the economic analysis

Intrapartum and neonatal mortality per 1,000 (without congenital anomalies) were as follows:

all home births, 2.0 (0.9);
all births in birth centre, 1.3 (0.7); all hospital births, 2.2 (2.0).

The Cesarean birth rate was as follows (without congenital anomalies): all home births, 3% (0.3%);
all births in birth centre, 4.4% (not available);
all hospital births, 8.3% – 26.9% (not available).

Cost results

The mean (SD) charge associated with a home birth in 1991 was $1,711 ($597) com- pared to $3,385 for birth in a birth centre and $5,382 for a birth in hospital. The mean (SD) charge for home births was $1,548 ($584) in 1987 and $1,823 ($809) in 1998.

Synthesis of costs and benefits

In some comparisons no combination of costs and effects was required due to one of the options being dominant relative to the others. In cases where it was required, the incremental charge per increase of 1/1,000 in the probability of avoiding intrapartum or neonatal mortality was used. In terms of intrapartum fetal and neonatal mortality, home births and birth centre births were dominant strategies compared to hospital births. The cost-effectiveness ratio between home and birth centre was $2,624, indi- cating that, in birth centres, there was an additional charge of $2,624 per increase of 1/1,000 in the probability of avoiding intrapartum or neonatal mortality.

Author’s conclusions

The authors concluded that their study provides relevant information for hospital, home, and birth centre births. The average uncomplicated vaginal birth costs 68% less in a home setting than in a hospital, and births initiated in the home offer a lower combined rate of intrapartum and neonatal mortality and a lower incidence of cesarean delivery.

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CRD commentary

Selection of comparators:

It appears that the use of hospital or/and birth centres, as the commonest location for birth, were regarded as the comparator. You, as a database user, should consider whether this is applicable in your own setting.

Validity of estimate of measure of effectiveness:

Although the single study covering the home births managed by CNMs was unique in its description of more than 11,000 home births, its internal validity might have been adversely affected by the retrospective nature of the study design and the relati- vely low response rate, as acknowledged by the authors. It was acknowledged that it was possible that some adverse outcomes were not reported or that the one third of home birth practices that did not respond had a disproportionate number of undesi- rable outcomes. The internal validity of the effectiveness results obtained from other literature cannot be objectively assessed as the authors used other published studies related to the principal survey. Regarding the degree to which the study sample was representative of the study population in the single study of CNMs home birth, it was acknowledged that one of the limitation of the study was that recruitment depended on self-identification as a home birth provider; if there were many nurse-midwives who did not respond to the invitation to so identify themselves, then the true popu- lation of such providers is unknown, and the study sample may be less representative of all CNM home birth practitioners. Validity of estimate of measure of benefit:

The estimation of benefits was obtained directly from the effectiveness analysis. This choice of estimates was justified.

Validity of estimate of costs:

Good features of the cost analysis were that some quantities were reported separately from the costs, adequate details of methods of cost estimation were given, and the price years and the perspective adopted in the cost analysis were reported. Howe- ver, the use of charges instead of true costs, and the retrospective nature of the cost analysis may have adversely affected the internal validity of the cost analysis. The effects of alternative procedures on indirect costs were not addressed. Sensitivity and statistical analyses were not performed on resource consumption or cost data. Cost results may not, therefore, be generalisable to other countries.

Other issues:

The authors’ conclusions may need to be treated with caution given the limitations of the restorspective study and literature review to derive effectiveness estimates and the caveats relating to the cost analysis. The issue of generalisability to other settings or countries was not addressed. Some comparisons were made with other studies.

Implications of the study

It was reported that a prospective study that would identify a cohort of women plan- ning home birth, which would address some of the concerns regarding the limitati- ons of the retrospective study of CNMs home birth, was in progress, at the time of the publication of this study, under the direction of one of the authors. The authors

suggest that this research supports the conclusion that home birth is a cost-effective health care alternative that warrants further attention.

Country codes

USA

Correspondence address

Dr D A Anderson PhD, Dept of Economics, Centre College, 600 West Walnut Street, Danville, KY 40422, USA.

Source of funding

None stated

Language of publication

English

Copyright comments

Copyright: University of York, 2001.

Subject index terms

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4.14 Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates

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4.15 Timing of umbilical cord clamping at birth in full-term infants

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4.16. Partograma OMS

Partograma OMS – instrucciones

  • –  Registre nombre, gravidez ( No de gestaciones, incluida la actual), paridad, No His- toria Clínica, fecha y hora del inicio del registro en el Partograma y, si corresponde, el tiempo (en horas) de membranas rotas.
  • –  El profesional responsable, según corresponda, registra su firma a la hora que exa- mina, evalúa, supervisa o controla el Partograma.
  • –  El gráfico del Partograma OMS se inicia en la Fase Activa del Trabajo de Parto, con 4 cm de dilatación.
  • –  El Partograma OMS trae impreso la Línea de Alerta y la Línea de Acción. La Línea de Alerta comienza con 4 cm de dilatación hasta los 10 cm de dilatación completa y a una velocidad de 1 cm por hora. La Línea de Acción está graficada paralelamente 4 horas a la derecha de la Línea de Alerta.
  • –  Si la paciente ingresa con una dilatación mayor de 4 cm, se graficará una nueva Línea de Alerta para el caso específico, es decir, comenzando con la dilatación que ingresa la paciente hasta la dilatación completa de 10 cm esperada, a una velocidad de 1 cm por hora.

Así mismo, se graficará una nueva Línea de Acción para este caso, trazando una línea paralela 4 horas a la derecha de la nueva Línea de Alerta.

– La FCF (•) se registra cada media hora. Las características del L.A. y del moldeami- ento se registran, según se especifica en el anverso. Para el registro de la Dilatación Cervical marque con una “X” en la hora que corresponde al tacto vaginal realizado.

Descenso del polo cefálico: Se evalúa por palpación abdominal referido a la parte palpable de la cabeza (dividido en 5 partes, que corresponden a la mano que explo- ra) por encima del pubis. (2/5 = Encajamiento). Se puede registrar también como un círculo (O) en cada tacto vaginal. Si es por examen abdominal se marcará así:

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El número de horas transcurridas se refiere al tiempo desde el inicio de la Fase Activa (o desde que se inició el registro). La Hora Real, es el tiempo actual.

Contracciones Uterinas: grafique cada media hora la frecuencia de C.U. en 10 minu- tos, la duración se grafica como se indica en el anverso.

  • –  Oxitocina: cuando se utilice, registre cada 30 minutos lo siguiente: la cantidad de oxitocina por volumen de liquido endovenoso, mU/min, gotas/min, μgotas/min.
  • –  Registre los medicamentos administrados y líquidos E.V.
  • –  Registre el Pulso (•) y la PAo con puntas de flecha, cada hora. La Temperatura cada 2 horas.
  • –  Proteínas, cetonas y volumen urinario: registre cada vez que se colecta orina.
C. Pujades, 350 · 08019 Barcelona
Tel 93 212 81 08 · Fax 93 212 47 74
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