GRUPO LACTANCIA Cristina Aznar
Video del grupo de lactancia realizado por Cristina Aznar (2009)
Testimonio de un vínculo con una hija adoptiva
Nadie puede negar los contundentes avances que nos muestran las investigaciones en apego y neurociencias sobre la importancia que tienen las diferentes formas de contacto tales como acariciar, besar, estar piel con piel, dar masajes, hablar al bebé y dar la teta en el proceso de vinculación de un recién nacido con su madre. A dichos resultados, habría que aportar lo que sucede en una relación vincular cuando una madre adoptiva puede ofrecer la teta a la hija recién recibida. De esto trata la historia que quiero compartir con ustedes, la historia del desarrollo de la relación vincular en la adopción de mi hija.
Nos habíamos preparado mucho como familia para recibir a nuestro bebé adoptivo, siendo pacientes, persistentes y alimentando el amor para entregar. Empezamos el peregrinar por las instituciones públicas dedicadas al tema de infancia y adopción el año 2005, tiempo después de haber confirmado medicamente la imposibilidad de concebir otro hijo biológico; en esos momentos nuestro único hijo tenía 4 años y estaba feliz e ilusionado con la idea de ser hermano mayor. El 2006 realizamos todo el proceso de evaluación para el 2007 ser aceptados como padres adoptivos y comenzar la espera concreta del/la bebé. El año 2009, habiéndonos sentidos frustrados de no tener novedades a pesar del tiempo transcurrido, nos cambiamos a una institución privada que ofrece un programa integral de adopción, con atención y acompañamiento a la progenitora hasta el post-parto, acogida y acompañamiento al/la recién nacido/a y acogida, psicoeducación y acompañamiento a la familia adoptiva. Finalmente en marzo de 2011, nos comunicaron la maravillosa noticia de que una pequeña bebé, de 7 semanas de nacida, estaba esperando por nosotros.
Fuimos como familia embargados por una emoción intensa de agradecimiento infinito a la vida que nos regalaba esta nueva oportunidad para ser padre, madre y hermano, a la progenitora por el gran acto de amor de entregar a la bebé para que otros sean su familia, a nuestras familias y amigos por habernos acompañado y apoyado, y a nosotros mismos, por haber confiado y esperado todo lo necesario.
Visitamos a nuestra hija en el hogar de adopción donde vivía por 5 días, hasta que obtuvimos el permiso del tribunal para llevarla a nuestra casa con nosotros. Fue muy duro cada noche dejarla allí para verle a la mañana siguiente, su papá y yo sentíamos que un pedacito de nosotros se quedaba en el lugar.

En la casa de adopción nos dejaban en una habitación muy cómoda, ambientada como una sala de estar con un sofá, un lavamanos y un mudador. Además la casa contaba con una terraza al aire libre y también se nos permitía salir a la calle para dar vueltas cerca, cuestión que se agradecía ya que en nuestro caso, estábamos todo el día en el lugar.
El primer encuentro fue precioso, no puedo describir la emoción que nos acompañó cuando la conocimos, ahora al recordarlo se me hace un nudo en la garganta. Ella dormía y la tuve en mis brazos hasta que despertó. Recuerdo que la noté algo inquieta y tuve la intuición de que la teta podría ayudarle a tranquilizarse. Decidí experimentar, me levanté la ropa y se la ofrecí. Para mi sorpresa, ella abrió su diminuta boquita y la aceptó, enganchándose sin problema del pezón, el cual no estaba preparado para ese evento ni la teta para amamantar, aún así ella estaba chupando y yo conmovida por lo que estaba ocurriendo. A los pocos minutos tocaron a la puerta trayendo su mamadera con la cantidad de leche asignada por la pediatra y a la hora indicada. En el hogar, los bebés tenían horarios establecidos para diferentes actividades siendo una de ellas el de la alimentación. Nos explicaban como un argumento frente a nuestra petición de que nos entregaran la mamadera cuando la bebé daba señales de hambre, que no podían hacerlo porque si cada bebé pedía su leche a diferente hora la atención que eso requería no podía ser cubierta por el personal encargado de ello. Esto promovió la búsqueda de conductas que calmaran la ansiedad de la bebé y también la nuestra, como por ejemplo cantarle, pasearla por la casa, acurrucarla, ofrecerle un ratito la teta y su chupete.
Junto con conocer a mi hija me entregaron su chupete, advirtiéndome que lo usaba mucho. Comencé a notar que ella chupaba con cierta ansiedad y que se quejaba cuando la leche se terminaba, a veces lloraba, y en ocasiones le ponía mi teta, que no estaba dura, ni turgente, ni llena de leche, cuestión que también era frustrante para ella. Entonces el chupete era el salvavidas del momento. Yo me lamentaba de no poder amamantarle aunque en ese momento tampoco era una meta.
Como familia, no estábamos preparados para la llegada de la bebé. Ocupaba un lugar en nuestra mente y corazón de manera simbólica, pero en la vida cotidiana aún no. Desconocíamos cuando llegaría, de qué sexo sería y cuántos meses tendría. Esto nos impedía organizarnos en la vida familiar y laboral.
Me desempeño como terapeuta dedicada al trabajo con adultos, parejas, familias, y en el acompañamiento al embarazo y la crianza. Trabajo de manera independiente lo que facilita poder acomodar los horarios según las necesidades propias de la vida. Como no tenía el abdomen típico de la embarazada era más
complejo indicar y evidenciar a las personas a las que atiendo que se produciría una ausencia de mi parte. Decidí contarles lo de la adopción y así fui avisando varios meses antes que el día que llegara mi hijo/a adoptivo/a organizaría el tiempo de atención de otra manera, postergándolo en un principio por algún tiempo. Eso favoreció que ellos comprendieran la suspensión del trabajo clínico y me permitieran retomar cuando estuviéramos preparadas con mi pequeña hijita. Mantuve la terapia con dos personas que estaban en crisis y cuando estuvieron mejor distanciamos las sesiones.
La llegada de la pequeña fue como haber estado de parto de emergencia. A los dos días de la llamada salimos a comprar algo de ropa, pañales y nos conseguimos una pequeño coche cuna que nos permitiría llevarla por toda la casa en el caso de que ella se durmiera.
Hemos centrado la crianza de nuestro hijo mayor desde la perspectiva de la autorregulación, según la concepción Reichiana. Hace algunos años, en el País Vasco, conocimos de cerca el trabajo realizado por el centro Hazi-Hezi en materias de acompañamiento a la crianza. Sabíamos por lo tanto la importancia que tiene el contacto amoroso y cálido para potenciar un desarrollo infantil saludable. Teníamos confianza en lo que nuestro hijo nos había enseñado en sus 9 años de vida y también en la capacidad de saber estar. Estar observando al otro y escuchando lo que me quiere transmitir. Esas eran nuestras herramientas para ganar el tiempo que no tuvimos de sentir a la bebé en mi vientre y de que ella nos hubiera sentido a nosotros.
La primera tarde que llegó a casa fue dura. Le dimos su leche en cuanto nos pareció que la pedía. Se quedó tranquila después, pero repentinamente empezó a llorar y llorar cada vez más y más. Pensamos que extrañaba a sus tías cuidadoras, su ambiente, etc. Nada de eso, estaba hambrienta, quería más leche. Le dimos otra mamadera y se quedó felizmente en un sueño reparador.
Logramos darnos cuenta que ese fue el primer cambio que realizamos. Ofrecerle la mamadera a la hora en que la solicitaba, y aumentarle la cantidad de leche. Fue como hacer un símil de la teta a libre demanda. Después fue el ofrecerle los brazos de la mamá para dormirse a cualquier hora del día, escuchando los latidos de mi corazón. De este modo, modificábamos el estar en la cuna por estar y sentir los brazos.
Sabíamos que era importante para establecer el vínculo realizar otros cambios y brindarnos oportunidades para conocernos más y mejor. Y no podíamos pasar por sobre su trozo de historia anterior, que había dejado aprendizajes y adaptaciones. Con mucho respeto, de manera paulatina y cuando como pareja estábamos preparados, la fuimos cambiando del coche cuna a nuestra cama. Ella lo aceptó gustosa y nos permitió compartir nuestro calor y cariño noche a noche.
Durmió con su papá y yo hasta cuando se apoderó por completo de la cama y nos tenía colgando en las orillas, allí nos dimos cuenta cuanto había crecido. Tener intimidad sexual no fue una complicación porque distribuíamos el espacio de otra manera. A los 18 meses más o menos la invitamos a dormir en su cama actual, que está al lado de la nuestra. Así cuando lo requiere pide dormir o se cambia con nosotros. Ya tiene 29 meses y estamos preparando con ella su dormitorio. Estimamos que en un inicio será para jugar y cuando esté preparada dormirá en él.
Comenzamos también a buscar el contacto a través del masaje. Primero lentamente, tocando su cuerpo de forma suave, mostrando los límites de su cuerpecito. Paulatinamente incorporamos un masaje más envolvente y más frecuente, a veces ambas desnudas. Generalmente cuando esto ocurría después de su baño de noche, dormía muy bien.
A medida que iba creciendo, ya desde los 4 meses, le ofrecimos un espacio en el suelo. Le gustaba estar de espaldas observándolo todo, moviéndose vigorosamente, hasta que un día estaba de guatita, más tarde sentada y finalmente gateando… a toda velocidad.
Así, en el camino de la autorregulación y la vinculación surgió mi necesidad y deseo de amamantarla. Este tema, al igual que los otros, también fue conversado en pareja. Tomar la decisión de amamantar implicaba tener mayor disponibilidad de tiempo y de compromiso con ella, lo que implicaría que el padre estaría demandado por otras funciones como las de cuidado de nuestro hijo mayor y de proveer materialmente.
Me coordiné con la liga chilena para la lactancia materna y me asesoraron respecto de cómo llevar a cabo el proceso con una bebé adoptiva que para ese momento tenía 2 meses de vida y una semana. Acudí junto a mi hija a una reunión de madres con hijos en edad preescolar, allí me entregaron un alimentador externo (es un receptáculo de silicona que contiene la leche artificial y que tiene una sonda que se adhiere al pezón; cuando el bebé succiona el pezón la leche cae por la sonda y el bebé se alimenta) que probamos en el momento. Fue una experiencia maravillosa.
Mi hija, comenzó a succionar tranquilamente, la leche bajaba como correspondía y la bebé, al tiempo de terminar la cantidad de leche se fue entregando en un sueño relajante. Mientras tanto, el grupo de mujeres que me observaba semidesnuda, dando de mamar a mi hija, lloraba de emoción junto conmigo. ¡Era increíble que esa bebé que había sido parida por otra mujer se estuviera alimentando por un mecanismo que la conectaba con mi pecho! Estábamos muy conmovidas todas!
La indicación que recibí fue muy precisa: si quieres tener leche tienes que repetir este procedimiento a lo menos tres veces al día.
Posteriormente, me asesoré y acompañé con el pediatra que ve a mi hijo y con la ginecóloga que consulto habitualmente. Ambos profesionales son muy cálidos y de orientación antroposófica. Ella me indicó tomar levadura de cerveza, lactagotas y calcio en polvo. El me recetó un antidepresivo que se les administra a las recién paridas para favorecer la aparición de la leche.
El uso del alimentador artificial facilitaba mucho el proceso de lactancia por lo que me relajé frente a la idea de que la bebé ya estaba en contacto directo con mi piel y me podía oler, ya estaba conociendo el mundo a través de su boca, ya nos mirábamos frente a frente, ya escuchaba mi corazón…
A los pocos días la teta estaba a libre demanda y me pasaba muchas veces en el día usando el diminuto y liviano artefacto. Cuando se acercaba el momento de amamantar sentía que mis pechos se hinchaban, eso me conectaba con la necesidad de mi hija de ser alimentada. A los 30 días de todo aquello, mi propio cuerpo estaba produciendo leche, la que tengo hasta el día de hoy. La emoción nuevamente estuvo presente, casi no lo podía creer: mi cuerpo alimentando al suyo.
Al mismo tiempo que la teta tenía más presencia en su vida, el chupete fue perdiendo valor y a las pocas semanas ya lo había olvidado por completo. En este caso, la teta remplazó al chupete y no al revés.
El alimentador lo usamos hasta los 10 u 11 meses y el pediatra siempre anotó en la ficha: “lactancia mixta”, cuestión que me hacía sentir cierto orgullo por lo logrado.
Al dejar el alimentador, comencé a usar la mamadera porque la bebé tenía más fuerza para succionar y al mismo tiempo necesitaba de un flujo mayor de leche. Entonces, antes de dar el biberón succionaba la teta y al terminar lo mismo. Fue una combinación inventada por ella. Tomaba un poco de leche de la mamadera y luego buscaba la teta. Hoy solamente toma mamadera por la noche, antes de dormir. Pero la teta, está siempre presente. Al despertar cuando entra en contacto con el mundo, cuando busca consuelo, cuando desea dormir y a veces para jugar.
A ella también le gustaba tocar la teta, desde pequeñita. Mientras estaba mamando, con su otra mano tocaba, palpaba y acariciaba la teta que estaba libre, como para constatar que estaba allí. Al introducir la mamadera, también lo hacía mientras bebía. Esto continúa hasta hoy de manera libre y relajada. Cuando está chupándola o a veces simplemente desea tocarla.
Desde que aprendió a hablar también pudo nombrarla y hoy dice que es una de sus palabras favoritas, probablemente porque conoce bien su significado, lo ha vivenciado. El lenguaje oral le ha facilitado pedir la teta en diferentes formas y tonos: mamita dame tetita (dulcemente); ¡quiero teta! (imperativo); me puedes dar tetita? (solicitando por favor). Del mismo modo ha expresado su gusto por ella: es muy rica la teta, mamá; es linda tu tetita. En fin, su forma de expresarlo va dependiendo del momento y de su estado de ánimo.
Ha sido un proceso intenso, de cuyos beneficios para el crecimiento de nuestra hija no hemos tenido dudas y del cual hemos estado orgullosos y felices. Estamos claros que así como comenzó, respetando sus tiempos y ritmos, llegará el momento en que la teta estará menos presente para dar paso a otras formas de encuentro.
Bebes canguro
Nils Bergman es Director de la Maternidad del Hospital de Mowbray (Sudáfrica) y se puede contactar con él en la web www.kangaroomothercare.com
Nota: En el documental se ha traducido erróneamente «nicho» (niche en inglés) por «nido»
(nest en inglés).
Parte 1
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Parte 2
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Parte 3
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Parte 4
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Parte 5
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Parte 6
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http://disiciencia.blogspot.com/2009/06/restaurar-el-paradigma-ooriginal-nils.html
Recomendaciones sobre Lactancia Materna del Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría
Recomendaciones sobre Lactancia Materna del Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría
La leche materna es el mejor alimento para el lactante durante los primeros meses de vida. Cubre las necesidades nutricionales para su adecuado crecimiento y desarrollo físico y desde el punto de vista emocional le asegura el establecimiento de un buen vínculo madre-hijo y una adecuada relación de apego seguro con su madre, ambos esenciales para un correcto desarrollo como persona independiente y segura. Por todo ello la lactancia materna es considerada el método de referencia para la alimentación y crianza del lactante y el niño pequeño.
La superioridad de la leche materna sobre cualquier otro alimento (leche de fórmula artificial) para la nutrición y desarrollo del bebé durante los primeros meses de vida ha quedado bien demostrada en numerosos estudios científicos, que señalan un mayor riesgo de numerosos problemas de salud en los niños no alimentados con leche materna, entre los que cabe resaltar un mayor riesgo de muerte súbita del lactante y de muerte durante el primer año de vida, así como de padecer infecciones gastrointestinales, respiratorias y urinarias y de que estas sean más graves y ocasionen ingresos hospitalarios. A largo plazo los niños no amamantados padecen con más frecuencia dermatitis atópica, alergia, asma, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, obesidad, Diabetes Mellitus, esclerosis múltiple y cáncer. Las niñas no amamantadas tienen mayor riesgo de cáncer de mama en la edad adulta. Los lactantes no alimentados al pecho presentan peores resultados en los test de inteligencia y tienen un riesgo más elevado de padecer hiperactividad, ansiedad y depresión, así como de sufrir maltrato infantil. Por otro lado, en las madres aumenta el riesgo de padecer hemorragia postparto, fractura de columna y de cadera en la edad postmenopáusica, cáncer de ovario, cáncer de útero, artritis reumatoide, enfermedad cardiovascular, hipertensión, ansiedad y depresión.
La madre que amamanta protege el medio ambiente al disminuir el consumo de electricidad y agua así como la generación de diversos contaminantes ambientales que se producen durante la fabricación, el transporte y la distribución de los sucedáneos de la leche materna y de los utensilios utilizados para su administración.
La superioridad de la leche materna
La superioridad de la leche materna viene determinada especialmente por su composición, que se adapta a las necesidades del lactante y varía a lo largo de la lactancia, a lo largo del día, e incluso a lo largo de cada toma.
El calostro es la primera leche, es más amarillenta contiene gran cantidad de proteínas e inmunoglobulinas (sustancias antiinfecciosas) y aporta gran cantidad de calorías en
pequeño volumen. Es el alimento ideal para los primeros días, ya que el tamaño del estómago del bebé es pequeño y necesita realizar tomas frecuentes de poca cantidad.
La composición de la leche también cambia durante la toma. En la primera parte de la toma, la leche contiene más agua y azúcar, así satisface la sed del bebé. Después, aumenta gradualmente, su contenido en grasa, aportando más calorías que sacian a la criatura. Por esto es importante y recomendado que el bebé termine de mamar de un pecho antes de ofrecerle el otro (cuando suelte el primero de forma espontánea), y si tiene hambre lo aceptará. Para evitar ingurgitación o retenciones, es aconsejable comenzar cada toma por el pecho del que no mamó o del que mamó menos en la toma anterior.
Parte de los efectos beneficiosos que la lactancia materna ejerce sobre el desarrollo psicomotor del bebé no están relacionados directamente con la composición de la leche sino con el acto de amamantar que conlleva una proximidad y contacto estrecho y frecuente madre-hijo: el intercambio de miradas, el bebé se siente abrazado, la succión directa del pecho materno que provoca en la madre la síntesis de hormonas como la oxitocina y la prolactina, todo lo cual establece un vínculo especial que se traduce en niños más equilibrados psicológicamente y con menos problemas de conducta, hiperactividad, depresión y ansiedad, incluso en la adolescencia.
Por todas estas razones y de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Academia Americana de Pediatría (AAP), el Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría recomienda la alimentación exclusiva al pecho durante los primeros 6 meses de vida del niño y continuar con el amamantamiento junto con otros alimentos que complementen la alimentación hasta los 2 años o más, mientras madre e hijo lo deseen.
El inicio de la lactancia El mejor comienzo:
Si la madre y el bebé están sanos, independientemente del tipo de parto que hayan tenido, es importante que el recién nacido sea colocado encima de su madre, en estrecho contacto piel con piel y permitirles a ambos mantener dicho contacto, sin interrupciones ni interferencias, al menos hasta que el bebé haya hecho la primera toma de pecho, e idealmente durante todo el tiempo que madre a hijo deseen.
El recién nacido tienen unas capacidades innatas que, si le dejamos, pone en marcha al nacimiento. Puesto boca abajo sobre el abdomen de su madre, gracias a sus sentidos (sobre todo el tacto y el olfato) y a sus reflejos, es capaz de llegar por sí sólo al pecho materno. Irá reptando hasta él, lo olerá, lo tocará con las manos y posteriormente con la boca y finalmente, será capaz de agarrarse al pecho espontáneamente, con la boca totalmente abierta, abarcando el pezón y gran parte de la areola.
El contacto piel con piel no sólo es importante para una buena instauración de la lactancia sino que ayuda al recién nacido a adaptarse mejor a la vida extrauterina y a establecer un vínculo afectivo con su madre. Por todo ello, el contacto precoz se debe fomentar en todos los recién nacidos independientemente del tipo de alimentación que vayan a recibir posteriormente.
Las rutinas hospitalarias como la identificación y el test de Apgar se pueden realizar estando el bebé encima de la madre. El peso, la administración de vitamina K, la
profilaxis ocular y la vacuna de la hepatitis B pueden esperar a ser realizadas tras las primeras dos horas de contacto piel con piel o cuando haya finalizado la primera toma de pecho. Estos procedimientos son molestos y dolorosos para el bebé, pero si los realizamos con el bebé mamando (y si esto no es posible, tras administración de glucosa o sacarosa), conseguiremos disminuir el dolor y la incomodidad de los pinchazos.
La capacidad del recién nacido para agarrarse de forma espontánea y correcta al pecho de su madre se mantiene hasta los 3-4 meses de vida, lo que tiene mucha importancia para el manejo de los problemas de lactancia. Es recomendable utilizar este método, denominado “afianzamiento espontáneo”, cuando la madre lo desee, pero sobre todo cuando haya dificultades con el agarre.
En el hospital:
El alojamiento conjunto y sin restricciones durante las 24 horas del día favorece la lactancia, al permitir al bebé acceder al pecho siempre que lo desee. Se sabe que las mujeres que tienen al recién nacido con ellas en todo momento están menos preocupadas y descansan mejor. Además, el lactante está más tranquilo porque tiene la posibilidad de satisfacer antes sus necesidades: nutricionales, de contacto, calor, cariño y seguridad. El alojamiento conjunto también favorece que el personal sanitario pueda ofrecer un apoyo a la madre más constante y eficaz.
Generalmente los recién nacidos tienen una fase de unas dos horas, nada más nacer, en las que se encuentran muy despiertos y activos. En este periodo de tiempo, si no interferimos y el parto no ha sido medicado, la mayoría consigue realizar su primera toma al pecho espontáneamente durante el contacto precoz piel-piel. Después pasan a una fase de sueño (letargo fisiológico, de “recuperación” del parto) que puede durar entre 8 y 12 horas. Durante esta fase no es conveniente forzar al bebé a comer, si se le mantiene en contacto piel con piel, el bebé volverá a tomar el pecho cuando lo necesite. A partir del primer día de vida lo habitual es que el lactante mame frecuentemente, unas 8-12 veces al día o más y que las tomas sean irregulares y más frecuentes por la noche. De hecho, algunas madres llaman a la segunda noche “la noche de las vacas locas”. Sin embargo, algunos lactantes continúan muy adormilados, piden poco y maman menos de lo que necesitan. En estos casos conviene colocarlos en contacto piel con piel, lo que ayuda a que respondan al olor de la madre y mamen de forma espontánea. En ocasiones, puede ser necesario ayudarlos a despertarse desnudándolos y volviendo a vestirlos, dándoles un masaje rotatorio en la planta de los pies o una suave caricia en la espalda de abajo a arriba.
El principal estímulo para la producción de leche es la succión del niño y el vaciado del pecho, por ello, cuantas más veces mame más cantidad de leche se producirá. La leche no se gasta, cuanta más toma el bebé, más produce la madre.
Es importante ofrecer el pecho a demanda, siempre que el bebé lo requiera y todo el tiempo que quiera. De esa manera estaremos seguros de que recibe todo lo que necesita, unas veces será alimento, otras calor, cariño o protección. Los signos más precoces de hambre son el chupeteo, cabeceo, sacar la lengua, llevarse las manos a la boca… este es el momento ideal para ponerlo a mamar. No es bueno esperar a que llore para ponerlo al pecho ya que el llanto es un signo tardío de hambre y no será fácil que se agarre al pecho hasta que se haya tranquilizado.
El recién nacido sano que mama adecuadamente y a demanda, no necesita otros líquidos diferentes a la leche materna. No es necesario ni recomendable ofrecerles agua o suero, salvo si hay indicación médica. Por eso, antes de darle “suplementos” o cualquier otro alimento diferente de la leche materna es conveniente consultar con el pediatra.
Al alta en casa:
Al llegar a casa, sigue siendo conveniente ofrecerle el pecho a demanda. Es importante que la madre se ponga en contacto con el centro de salud o el pediatra para que el bebé sea valorado entre las 24 y 48 horas tras el alta.
En esta primera visita, además de asegurar que el estado de salud del niño es bueno, es importante valorar la lactancia. Si mama a menudo y hace al menos 3 cacas al día, es indicativo de que está recibiendo toda la leche que necesita. Si la madre tiene dolor, sensación de no tener leche o el niño llora mucho o demasiado poco, un profesional experto en lactancia debe ofrecer orientación para solucionar las dificultades, sin que haya necesidad de recurrir a biberones, chupetes o suplementos en la mayoría de los casos. También es muy útil contactar con el grupo de apoyo más cercano o el taller de lactancia del centro de salud. En estos grupos, otras madres con experiencia en lactancia proporcionan ayuda y hacen más fácil el inicio de la lactancia.
Siempre que surjan dificultades o dudas, es importante acudir al centro sanitario más próximo, consultar con el pediatra o la matrona y ponerse en contacto con un grupo de apoyo a la lactancia. El biberón de apoyo y los suplementos no sirven para solucionar los problemas y pueden poner en riesgo la lactancia. Sólo deben ofrecerse en aquellas raras ocasiones en que después de seguir todas las recomendaciones anteriores, haya una indicación médica para hacerlo.
Técnica de la lactancia
La mayoría de los problemas de lactancia se deben a problemas en la técnica de lactancia, bien por una posición inadecuada, un agarre no correcto o una combinación de ambos.
Un buen agarre
Una buena técnica de lactancia evita la aparición de complicaciones como grietas y dolor, vacía correctamente el pecho y permite una producción de leche adecuada para cada bebé.
Para un buen agarre es importante que todo el cuerpo del bebé esté enfrentado a la madre, y que al abrir la boca introduzca gran parte de la areola, especialmente por la parte inferior (donde tiene la barbilla) para que al mover activamente la lengua no lesione el pezón. Los signos que nos indicarán un buen agarre son: que el mentón del
bebé toca el pecho, que la boca está bien abierta, el labio inferior está hacia fuera (evertido) y las mejillas estén redondas o aplanadas (no hundidas) cuando succiona. Además se tiene que ver más areola por encima de la boca que por debajo. Si el bebé está bien agarrado, la lactancia no duele. El dolor es un signo que, en la mayoría de los casos, indica un agarre o una postura incorrecta.
Posturas para amamantar
No existe una única posición adecuada para amamantar, lo importante es que la madre esté cómoda, que el agarre sea adecuado, y que el bebé esté enfrentado y pegado al cuerpo de la madre. A continuación te explicamos algunas posturas que pueden favorecer el inicio de una lactancia feliz y duradera.
Posición de Crianza biológica:
La denominada posición en crianza biológica está basada en el estudio de reflejos maternos y neonatales. La madre se colocará recostada (entre 15 y 65o) boca arriba y el bebé boca abajo, en estrecho contacto piel con piel con el cuerpo de la madre. Esta postura permite al bebé liberarse de su peso y desarrollar los reflejos de gateo y búsqueda. Además le asegura el contacto de su cara con el pecho. La madre le ayuda a llegar al pecho ofreciendo límites con sus brazos. Esta posición pone en marcha una serie de reflejos en ambos que facilitarán un buen agarre, la eficiencia de la toma y una mejor producción de leche.
La posición de crianza biológica se puede realizar en cualquier momento, pero es especialmente adecuada durante los primeros días y cuando exista algún problema de agarre (dolor, grietas, rechazo del pecho…).
Posición sentada:
La posición sentada suele ser más cómoda con la elevación de los pies en una banqueta, también un poco recostada, en posición de crianza biológica, en caso de episiotomía, ya que al dejar esa zona fuera de la silla se alivian mucho las molestias.
Se debe colocar al bebé con el tronco enfrentado y pegado a la madre. De esta manera la madre puede sujetarlo con la mano en su espalda, apoyando la cabeza en el antebrazo. Con la otra mano puede dirigir el pecho hacia la boca del bebé y en el momento en que éste la abre acercarlo con suavidad al pecho para que pueda agarrar un buen pedazo de areola. Es la posición más utilizada pasados los primeros días, cuando la madre tiene más movilidad y seguridad con el bebé. No es necesario intentar sujetar las nalgas del bebé con la mano del brazo en el que está apoyado, ya que habitualmente esto fuerza a que la cabeza del bebé se sitúe muy cerca del codo, lo que puede provocar que el cuello se flexione o no pueda estirarlo hacia atrás resultándoles más difícil agarrarse bien y tragar con comodidad.
Posición acostada:
En esta posición, la madre se sitúa acostada de lado, con la cabeza ligeramente elevada (sobre una almohada) con el bebé también de lado, acostado sobre la cama, con su cuerpo enfrentado y pegado al cuerpo de la madre. La madre puede acercarlo al pecho empujándole por la espalda, con suavidad, cuando abra la boca, para facilitar el agarre. Es una posición muy cómoda para las tomas nocturnas y los primeros días, aunque suele ser más incómoda y menos eficaz que la posición de crianza biológica.
Posición invertida o balón de rugby:
En esta posición se sitúa al bebé por debajo de la axila de la madre con las piernas hacia atrás y la cabeza a nivel del pecho, con el pezón a la altura de la nariz. Es una posición muy cómoda para amamantar a gemelos y a prematuros. Es importante dar sujeción al cuello y a los hombros del bebé pero no a la cabeza, que necesita estar con el cuello estirado para atrás (deflexionado) lo que le permite agarrar mejor el pecho y tragar más cómodamente.
Posición de caballito:
Estando la madre sentada, el bebé se sitúa sentado sobre una de las piernas de la madre y con el abdomen pegado y apoyado sobre el materno. Esta postura puede ayudar en casos de grietas y en bebés con reflujo gastroesofágico importante, prematuros, con labio leporino o fisura palatina, mandíbula pequeña (retromicrognatia) o problemas de hipotonía. En estos casos puede ser necesario sujetar el pecho por debajo a la vez que se sujeta la barbilla del bebé.
Lactancia a demanda
Lactancia a demanda significa ofrecer el pecho siempre que el bebé lo pida, (sin contar el número de tomas) y todo el tiempo que pida (sin fijarnos en la duración de cada toma). No es conveniente retirar al bebé del pecho, sino que es preferible que suelte el pecho espontáneamente.
Los bebés quieren mamar cuando hacen movimientos de chupeteo, bostezan, se llevan la mano a la boca o hace sonidos de llamada. No es necesario esperar a que lloren.
Los bebés necesitan agarrarse al pecho no sólo para comer sino también para tranquilizarse. Por otro lado, cada vez que succiona del pecho, las hormonas de la lactancia se ponen en funcionamiento, incluso aunque el niño no esté sacando leche. Para evitar interferencias no se recomiendan el empleo de chupetes ni tetinas, hasta que la lactancia esté bien instaurada (al menos las primeras 4-6 semanas). Además las tetinas pueden favorecer un mal agarre y la aparición de grietas.
Tampoco se recomienda el uso de pezoneras de manera sistemática. Sólo en casos especiales, y prescritas por un profesional experto en lactancia, pueden resultar útiles. Para el bebé puede ser más fácil encontrar el pezón recubierto por la pezonera, pero le será más difícil extraer la leche, sobre todo la del final de la toma, que contiene más grasa.
¿Hasta cuándo amamantar?
Se recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y con una alimentación complementaria adecuada, hasta los dos años de vida o más.
Está bien demostrado que el lactante no necesita nada más que leche materna hasta los seis meses de edad ya que ésta le aporta todos los nutrientes necesarios y por otro lado, la introducción más temprana de otros alimentos puede causarle problemas.
A partir de los 6 meses, y hasta el año de edad, después de la toma al pecho se le pueden ofrecer paulatinamente otros alimentos. De esta forma el bebé los aceptará mejor y aseguraremos que recibe todas las calorías y nutrientes que necesita.
Madre e hijo/a deben decidir hasta cuando mantener la lactancia. Dar el pecho más allá de los dos años de edad del lactante, aunque poco frecuente, sigue siendo beneficioso para ambos. Cuando llegue el momento del destete, se realizará de forma progresiva y lenta, para evitar problemas tanto al bebé como a su madre.
Alimentación, bebidas y medicamentos
La mujer que amamanta no precisa dietas especiales. La mejor alimentación proviene de una dieta sana y variada, evitando aditivos y contaminantes. Sólo en algunos casos, por enfermedad o problemas nutricionales, puede el médico aconsejar algunos suplementos. En los países en los que no hay una yodación total de la cadena alimentaria, como España, para asegurar que la leche materna aporta las cantidades adecuadas de yodo al lactante, se aconseja a la madre que tome un suplemento de 200-300 mcg/día de yodo durante todo el embarazo y lactancia, además de cocinar sus alimentos con sal yodada y comer pescado. En muchos países de Latinoamérica, este suplemento no es preciso porque hay una adecuada yodación de la cadena alimentaria.
Aunque está comprobado que el aroma de los alimentos pasa a la leche y puede hacer cambiar su olor y su sabor, no hay ningún alimento prohibido durante la lactancia. Esos cambios de sabor que experimenta la leche materna ayudan al bebé a familiarizarse con diversos sabores, lo que le permitirá aceptar más fácilmente la alimentación complementaria. Sólo en el caso de observar de forma repetida que tras haber comido la madre un determinado alimento, el bebé muestra algún tipo de molestias (vómitos, diarreas, erupciones, malestar o rechazo de la leche), puede ser necesario evitar ese alimento en concreto.
Tampoco existen alimentos obligatorios durante la lactancia. Se recomienda una dieta sana y variada, como en cualquier otra época de la vida, y saciar el hambre, sin recurrir a un exceso de dulces o picoteo. El ejercicio físico suave, como un paseo de una hora al día, contribuirá a mejorar la salud de la madre y a la recuperación del peso previo al embarazo.
No se ha demostrado que algún alimento ayude a producir más leche. El mejor estímulo para tener una producción adecuada de leche es que el bebé mame a demanda sin restricciones.
La mayoría de los fármacos habituales son compatibles con la lactancia y en muy pocas ocasiones es necesario suspender la lactancia. Puedes consultar dudas en la dirección www.e-lactancia.org
Cafeína: Se debe evitar el consumo en exceso de café, bebidas con cola, té y chocolate. Y en todo caso, consumirlos justo después de la toma de pecho. Grandes dosis de cafeína (más de 3 tazas de café) pueden producir irritabilidad y falta de sueño en el bebé, aunque en algunos casos se pueden presentar síntomas con dosis más bajas. Tabaco: el humo del tabaco es muy perjudicial para la salud y el momento del embarazo y la lactancia puede ser una buena excusa para dejar de fumar. Si resulta imposible dejarlo, es importante no fumar nunca en presencia del bebé, tampoco hacerlo dentro de casa y fumar justo después de darle la toma (así estará más alejada de la siguiente). Siempre será mejor darle el pecho que darle una leche artificial, porque la
lactancia materna disminuye el riesgo de infecciones respiratorias y asma a las que son más propensos estos bebés. Los hijos de madre o padre fumadores no deben dormir con sus padres en la misma cama (colecho).
Alcohol: el alcohol también es perjudicial para la salud de la madre y del bebé. El alcoholismo crónico es incompatible con la lactancia. Aunque tomar vino o cerveza con moderación no perjudica la salud de la madre, puede perjudicar al bebé amamantado y es preferible evitarlo. En cualquier caso, no se debe dar el pecho en las 3 horas siguientes a haber bebido alcohol y no se debe practicar el colecho en estos casos.
Fitoterapia: aunque, a menudo, se piensa que las plantas medicinales son inofensivas, la gran mayoría contienen principios activos que en muchas ocasiones no están estandarizados (no se sabe cuáles ni cuánto) y pueden ocasionar toxicidad al bebé que toma pecho. Es imprescindible tener una buena fuente de información respecto a este tipo de productos. Consulta la página de medicamentos y lactancia www.elactancia.org.
Otras drogas de abuso: ninguna es compatible con la lactancia, excepto la metadona, en dosis menores a 20 mg al día.
Contaminantes ambientales. La preocupación creciente por los contaminantes ambientales ha hecho que el comité de LM de la AEP haya hecho público un documento acerca de este tema que se puede consultar completo en nuestra página web.
Alimentación complementaria
A partir de los 6 meses, la mayoría de los lactantes se mantienen sentados con ayuda, empiezan a mostrar interés por otros alimentos, son capaces de expresar con gestos el hambre y la saciedad y han perdido el reflejo que les hace echar la comida fuera de la boca (reflejo de extrusión). Todo ello indica que el bebé está preparado para tomar otros alimentos. Por otra parte, a partir del sexto mes de vida los bebés empiezan a necesitar otros nutrientes además de los que aporta la leche materna y por eso se recomienda empezar a esa edad a ofrecer otros alimentos.
Debemos recordar que son alimentos que, como su nombre indica, complementan la alimentación básica del lactante que sigue siendo la leche materna, por eso se recomienda ofrecerlos tras la toma del pecho hasta alrededor del año de edad. También es aconsejable ofrecer al principio pequeñas cantidades de los alimentos nuevos, quizá sólo una cucharadita, y poco a poco ir aumentando la cantidad.
Es recomendable no introducir más de un alimento nuevo cada día para detectar posibles alergias o intolerancias y ofrecer alimentos habituales en la mesa familiar incorporando paulatinamente al niño a una dieta sana y variada.
A partir de los 6 meses, salvo en aquellas familias en las que hay problemas de alergia, el bebé puede ir probando prácticamente todos los alimentos, pero recuerda que no le conviene un exceso de fibra. Puedes obtener más información en la sección de respuestas a preguntas más frecuentes.
Chupete y lactancia materna
El tema del empleo del chupete en el niño con lactancia materna genera controversias entre profesionales, padres y la sociedad en general. El comité de Lactancia de la AEP ha publicado recientemente un artículo científico que revisa la evidencia sobre este tema que puedes consultar en la página web de Anales de Pediatría.
Las recomendaciones que realiza se pueden resumir en las siguientes:
- La lactancia materna exclusiva debe recomendarse durante los primeros seis meses para la protección del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).
- Debe evitarse el chupete en los niños alimentados al pecho hasta que la lactanciamaterna esté bien establecida, generalmente a partir del primer mes de vida, queademás coincide con la edad en que comienza el riesgo de SMSL.
- El chupete puede ser un marcador de la existencia de problemas con la lactancia. Si el niño chupa de un chupete nos indica que quiere mamar y deberíamosofrecerle el pecho.
- En los niños hospitalizados en unidades neonatales, si no es posible que mamedirectamente del pecho, se puede utilizar la succión del chupete junto consacarosa o glucosa para disminuir el dolor en procedimientos agresivos.
- En los niños que se alimentan con biberón es muy importante la utilización del chupete para la prevención del SMSL ya que no presentan la protección de lasucción al pecho.
- Se recomienda limitar el uso del chupete hasta el año de edad para evitar efectosadversos relacionados con su empleo prolongando como problemas dentales,otitis media, etc.
- Existen otros procedimientos para calmar al bebé como el contacto piel con piely otros métodos de succión no nutritiva, además del chupete.El padre, la familia y la lactanciaEl nacimiento de un nuevo miembro familiar es un acontecimiento muy alegre y deseado pero, en la mayoría de los casos, introduce muchos cambios en la dinámica familiar.
Aunque sólo la madre puede dar el pecho, la contribución del padre a un buen establecimiento de la lactancia y su continuación posterior es fundamental.Para poder ayudar a la pareja es aconsejable que los dos tengan información sobre la lactancia y el comportamiento del recién nacido. Por ello se recomienda que acudan juntos a las visitas prenatales con la matrona, pediatra o el grupo de apoyo. Un padre informado podrá ayudar mejor en el momento del nacimiento de su bebé.
El contacto piel con piel es fundamental para el recién nacido ayudándole a adaptarse mejor a las condiciones extrauterinas. En caso de que la madre no pueda realizarlo, es conveniente y deseable que lo haga el padre.
Durante los primeros días muchas mujeres tienen dudas sobre su capacidad de lactar. El apoyo incondicional del padre en estos momentos será fundamental para dar confianza y tranquilizar a la madre y así los dos juntos serán más capaces de superar dificultades.
El padre también puede ocuparse de las tareas domésticas, del cuidado de los otros hijos, de cambiar pañales, bañar al bebé, sostenerlo, tranquilizarlo o disfrutar del contacto piel con piel con el bebé mientras la madre descansa. Esto último suele ser muy placentero para ambos y establece y mantiene vínculos emocionales para toda la vida entre padre e hijo (o hija).
El padre también juega un papel importante como filtro o amortiguador de los comentarios que, sin mala intención, suelen hacer otras personas y que a veces minan la confianza de la madre. También, puede ocuparse de las visitas que en ocasiones cansan a la madre durante los primeros días, asegurando la tranquilidad, intimidad y confort que la madre necesita.
El resto de la familia también tiene un papel importante de apoyo a los nuevos padres, mientras respete sus decisiones y su intimidad, y puede liberarlos de diversas tareas, no relacionadas con el bebé, pero necesarias, para que estos puedan disfrutar de más tiempo con su bebé.
Derechos laborales de embarazada y lactante
Existen diversas medidas legislativas que facilitan la reincorporación de la mujer al trabajo remunerado. Puedes obtener más información sobre este tema en la sección de respuestas a preguntas más frecuentes.
También puedes informarte en la página web de la Seguridad Social.
Sueño, colecho y lactancia materna
El sueño del bebé es un tema de preocupación para los padres y a menudo para toda la familia. Los bebés necesitan un contacto estrecho, fundamentalmente con su madre, durante los primeros años de la vida (en especial durante los primeros meses) y sus ritmos de sueño son diferentes a los del adulto. Está demostrado que a lo largo del primer año, los padres y madres de lactantes amamantados duermen más tiempo en total. Además, las hormonas que aseguran la lactancia procuran un sueño más profundo y reparador a la madre que amamanta.
Se ha comprobado que la madre que amamanta, cuando duerme con su bebé, adopta una postura de protección instintiva que asegura la lactancia, el sueño de ambos y la protección frente a problemas como la muerte súbita.
También está demostrado que la práctica del colecho favorece la lactancia materna y que, salvo en casos de riesgo, lactancia y colecho protegen al bebé de la muerte súbita del lactante.
Por todo ello, la decisión sobre dónde duerme el bebé, deben adoptarla el padre y la madre de mutuo acuerdo, bien asesorados y sin presiones. Es importante que el recién nacido se mantenga en la misma habitación que los padres durante todo el primer año, pudiendo optar porque duerma en una cuna convencional, en una cuna tipo “sidecar” (adosado a la cama de los padres) o en la misma cama de sus padres (colecho).
Es importante tener en cuenta que en las situaciones que se relacionan a continuación la práctica del colecho puede suponer un riesgo para el bebé:
- El bebé duerme boca abajo o de lado
- El padre o la madre fuman
- El padre o la madre consumen alcohol, drogas u otras sustancias omedicamentos que alteran la capacidad de respuesta
- El bebé está excesivamente arropado
- Se utilizan edredones para dormir o hay muchas almohadas
- El colchón es demasiado blando
- El padre o la madre padecen obesidad extrema
- Se realiza colecho con otras personas (hermanos) que no sean el padre o lamadreEn todas estas situaciones la práctica del colecho está desaconsejada por aumentar el riesgo de muerte súbita del bebé.
No se debe dormir con el bebé en brazos en un sofá o sillón. Esta práctica está absolutamente desaconsejada por aumentar mucho el riesgo de muerte súbita.Puedes tener más información en la sección de respuestas a preguntas más frecuentes.
Bibliografía
- Manual de Lactancia Materna. De la teoría a la práctica. Editorial Médica Panamericana. 2008.
- Lactancia Materna. Una guía para la profesión médica. Lawrence RA. Editorial Elsevier España. 6a edición. Ed. en español 2007.
- Guía de Lactancia Materna. Gobierno Balear. 2009.
- La Lactancia Materna. Información para amamantar. Gobierno de la Rioja. 2007
- Consellos para unha boa lactación materna. Consellería de Sanidade. Galicia.2011.
- Cuidados desde el nacimiento. Recomendaciones basadas en pruebas y buenasprácticas. Ministerio de Sanidad y Política Social. 2010.
- El papel del padre durante la lactancia. Juan José Lasarte Velillas. Famiped. Vol.2. No4. diciembre 2009.
- Uso del chupete y lactancia materna. Lozano de la Torre y cols. An Pediatr(Barc). 2011;74:271.e1-e5
- Recomendaciones para reducir la exposición a contaminantes ambientales en lasmadres lactantes.
- Estatuto de los Trabajadores (Real Decreto Legislativo 1/1995 del 24 de marzo).
- Ley 31/1995 de Prevención de riesgos laborales del 8 de noviembre.
- Ley 39/1999 para promover la conciliación de la vida familiar y laboral de laspersonas trabajadoras del 5 de noviembre
- Real Decreto 295/2009, de 6 de marzo, por el que se regulan las prestacioneseconómicas del sistema de la Seguridad Social por maternidad, paternidad,riesgo durante el embarazo y riesgo durante la lactancia natural.
- Ley Orgánica 3/2007 para la Igualdad efectiva de las mujeres y los hombres(BOE núm. 71 del 23 de marzo de 2007).
“La madre realmente moldea el cerebro del bebé durante el primer año de vida”
“La madre realmente moldea el cerebro del bebé durante el primer año de vida”
El estadounidense Allan Schore, referente en desarrollo temprano del cerebro, expuso en Montevideo
Cada vez se oye más hablar de la noción de apego durante los primeros años de vida de un niño. Esa palabra que puede sonar abstracta es, según los expertos, la clave del desarrollo de la parte del cerebro que posibilita la empatía. Allan Schore, un referente internacional en este tema, lo pone así de sencillo: “la relación de apego entre la madre y el hijo le da forma, moldea el lado derecho del cerebro”. Schore estuvo en Montevideo para brindar una serie de conferencias organizadas por la ONG Atención y desarrollo a la temprana infancia y su familia (ATI) y apoyadas por el Ministerio de Educación y Cultura. El rol que tiene la madre en el futuro emocional de su hijo, la participación del padre, y lo que le espera a alguien que no disfrutó de una relación de apego, fueron algunos de los temas que conversó el experto con El Observador. Quienes trabajan en la neuropsicología en Uruguay hoy entienden que usted desarrolla un modelo de salud mental infantil particular. ¿En qué consiste? Déjeme decirle antes que hay un gran interés de los medios en neurociencia hoy. En los últimos 10 años ha habido una gran explosión en el estudio del desarrollo temprano del cerebro. Y lo que hemos descubierto es que el desarrollo temprano, tanto durante el embarazo como después del nacimiento, tiene efectos en lo que sucede después, no solo en términos de bienestar emocional, sino también en lo que refiere al desarrollo de desórdenes psiquiátricos. Durante el primer año de vida no hay comunicación verbal: es todo emocional. Esto era terreno desconocido para la ciencia, que no sabía cómo abordarlo, pero gracias a la tecnología se pudo estudiar el cerebro del niño y de la madre. ¿Cuál ha sido su aporte? Mi trabajo en los últimos 20 años ha sido la integración de la biología y la psicología. En esencia, mi trabajo cruza las fronteras entre ambas. En particular, hago foco en el lado derecho del cerebro. El lado izquierdo, que es el que desarrolla el habla, no entra en funcionamiento hasta el segundo año de vida. En cambio, todo lo vinculado al apego se desarrolla durante el primer año. La idea esencial es que la relación de apego entre la madre y el hijo le da forma, moldea el lado derecho del cerebro. Hay una herencia genética natural, pero el entorno social y afectivo va tallando, como una escultura. ¿Qué funciones se encuentran en el lado derecho? Está involucrado en los procesos emocionales. Es el que permite llegar a casa, mirar a los ojos al otro y saber que algo anda mal. Las expresiones faciales, las sonrisas, la tristeza, el tono de voz. Allí está la habilidad de entender el estado emocional, lo que pasa por la mente o las motivaciones que tiene la otra persona. El punto más importante en este sentido es la comunicación no verbal, de cerebro derecho a cerebro derecho, que se da entre la madre y el niño. Al mismo tiempo que esto ocurre, el cerebro del bebé está doblando su tamaño, y en esto incide el apego. ¿Cómo debe hacer la madre para alcanzar el nivel adecuado de apego? ¿Cómo puede estar segura de que está haciendo bien las cosas? Es un aprendizaje que no tiene tanto que ver con ‘hacer’ sino con ‘ser’. ¿Cómo transmitirle la empatía? Siendo cuidadosos y atentos; poniendo al bebé en el primer lugar, siendo abiertos,
genuinos, y estando disponibles emocionalmente. Y también ayuda si hay una relación fuerte entre la madre y el padre. La clave es esta sofisticada forma de relacionamiento. El foco no es racional sino emocional. Es la habilidad de la madre de leer la mente y el cuerpo del bebé. Ella tiene la capacidad de aliviar la tensión del bebé, de calmarlo, de regular su estrés, pero también incide en su disfrute y entusiasmo. Es decir, no solo puede escucharlo, sino también regular sus emociones. Ella puede cambiar su conducta. Además, el apego otorga al bebé una sensación de seguridad. ¿Y qué rol tiene el padre en esto? El padre entra un poco más tarde. El primer apego es con la madre. Después, en el segundo año de vida, el bebé tenderá un lazo también con el padre. El bebé tiene distintas relaciones con sus padres: la madre es la que lo calma, mientras el padre tiene un vínculo más enérgico y le enseña a explorar. Hoy tenemos evidencia de que la madre realmente da forma al lado derecho del cerebro, pero el padre también incide. Y es más que un efecto psicológico: el crecimiento del cerebro está influido por esas relaciones. ¿Qué sucede con quienes no tuvieron ese
apego? Justamente, no estudiamos solo el desarrollo normal, sino también el que lleva a desórdenes psiquiátricos o psicológicos. La que está en juego es especialmente la habilidad del lado derecho del cerebro de regular el estrés. Es importante que el niño sepa que el otro está emocionalmente disponible para él. En ese sentido, los desórdenes psicológicos tienen raíz en el desarrollo temprano del cerebro. Entonces, ¿qué pasa si hay abuso o negligencia? Bueno, por eso es muy importante que haya programas de prevención temprana, que sé que en este país los hay.
Allan Schore investigador en neurociencia profesor de psiquiatría en la universidad de california
Schore es valorado a nivel mundial por la integración que logró en las distintas disciplinas. Él dice que en sus teorías hay dos referentes indiscutibles: Charles Darwin en lo que tiene raíz biológica, y Sigmund Freud en el campo de la psicología. Actualmente se encuentra trabajando en la aplicación de la neurociencia. Por ejemplo, cómo utilizar el conocimiento del apego en la psicoterapia, o cómo aprovecharlo a nivel judicial para decidir sobre adopción o divorcio.
Gro Nylander,médico,promueve la lactancia materna
GRO NYLANDER, MÉDICO, PROMUEVE LA LACTANCIA MA TERNA
OBSTETRA, AUTORA DEL LIBRO MATERNIDAD Y LACTANCIA. «La leche materna es antibiótico y vacuna»
Dejemos lo de mi edad… Soy madre de cuatro hijos treintañeros y abuela de cuatro nietos. Estoy casada. Soy noruega y vivo en Oslo. Soy médico y obstetra en el hospital de la Universidad de Oslo. Soy directora del Centro Nacional de Lactancia Materna, el primero del mundo. Fomento la lactancia materna: ¡reporta beneficios sin fin!
VÍCTOR-M. AMELA – 00:00 horas – 06/06/2005
-¿Qué tiene la leche materna que no
tengan otras leches?
-El envase más bello del mundo…
-¡Totalmente de acuerdo!
-… y varios miles de beneficios para la salud del bebé que la mama.
-¿Miles?
-Son los ya confirmados por estudios científicos…, pero ¡cada día descubrimos alguna nueva ventaja de la lactancia materna!Ytanto para el bebé como para la madre.
-Cíteme el beneficio más relevante.
-¡Es una vacuna natural! Los anticuerpos que la madre posee pasan con su leche al bebé lactante: así, el bebé ¡queda inmunizado ante los
gérmenes del entorno de la madre!
-¿Y el bebé enferma menos?
-Sí: padece menos infecciones. Mire, hace poco hubo en Oslo una epidemia de diarrea entre niños de cuatro años: descubrimos que lo causaba un raro virus, frecuente en Pakistán, y no respondían a ningún tratamiento…
-Los niños no tenían defensas, deduzco.
-Entonces se nos ocurrió darles leche materna de una mujer pakistaní: ¡se curaron!
-¡Bravo! ¿Hay alguna leche maternizada que pueda competir con eso?
-Esas leches artificiales -está vetado
llamarlas maternizadas:¡es publicidad engañosa!- son cada día mejores, ¡pero están a años luz de los beneficios de la leche materna!
-Siga enumerándolos, por favor.
-La mortalidad infantil en el primer año es inferior entre los bebés con lactancia natural. Y hay menos casos de muerte súbita.
-¿Por qué?
-Probablemente porque están más blindados ante infecciones respiratorias.
-Más sanos.
-Tienen también menos anemias: el hierro de la leche materna se absorbe todo, pero el de las leches artificiales se absorbe mal.
-¿Cómo afecta eso al crecimiento del niño?
-Hemos constatado que los adolescentes que de bebés mamaron leche materna son menos proclives a la obesidad que los otros.
-Curioso…
-Muy importante: ¡la obesidad mata hoy a más gente en el mundo que el hambre!
-¿Y afecta de algún modo la lactancia al desarrollo intelectual del bebé?
-Sí. La gran riqueza en ácidos grasos de cadena larga (omega-3) que contiene la leche materna favorece el desarrollo del cerebro. El CI (coeficiente intelectual) de esos niños superará de 5 a 10 puntos al de los otros.
-¡Todo son beneficios!
-El desarrollo psicomotor también mejora algo gracias a la leche materna. Y el emocional, gracias al contacto físico, piel con piel…
-¿Y cuánto tiempo conviene dar de mamar para gozar de todos estos beneficios?
-Durante los primeros seis meses conviene dar sólo pecho. Y durante los siguientes seis meses, pecho más otros alimentos.
-Y ya tenemos al bebé con un añito.
-La OMS aconseja seguir dándole pecho hasta los dos años. Los bosquimanos y otros pueblos primitivos alargan la lactancia hasta los tres o cuatro años.
¡Eso sería lo natural!
-¿Tanto?
-Ya me han advertido que decir esto en España es casi tabú… Esos niños casi no enferman, no necesitan antibióticos: ¡la leche materna es su antibiótico natural! Sin hablar de la riquísima absorción de sus proteínas.
-Pero… ¿no morderá el niño ese pecho?
-Si lo hiciese, hay que apretárselo contra el pecho: ¡es imposible morder con la boca llena..! Pero el niño está feliz y no muerde.
-¿Qué consejo daría a una madre primeriza para que dé correctamente el pecho?
-En seguida que nazca el bebé, que se lo
pongan entre los pechos y lo dejen con ella. Ese bebé olisquea, busca, se acerca al pecho y, antes de una hora, ¡ya está mamando!
-¿Así de fácil?
-¡Claro! Es un instinto derivado de millones de años de selección natural… Y hemos comprobado que cuantas más horas tardemos en ofrecerle pecho al bebé…, peor: más reflejos habrá perdido, más lento y abotargado estará y más le costará empezar a mamar.
-Lo que desesperará a la madre lactante…
-No hay que atosigarla, ni ella a su bebé. Calma. ¡Y que ni ella -ni nadie- frote o apriete con los dedos los pezones para prepararlos! Es un error: sólo la boca del bebé debe tocar esos pezones. La madre
debe quedar sola con el bebé, y dejar al bebé que busque…
-Tranquilamente.
-Sí. Ah: y que nadie le dé biberón al bebé.
-¿Por qué no?
-Succionar una tetina de biberón es como succionar un espagueti, y succionar un pecho es como meterse una hamburguesa en la boca. Si acostumbras al bebé al biberón, luego le costará más succionar bien el pecho.
-Que es la hamburguesa, ñam.
-Lo es: para que la succión sea correcta, la boca del bebé debe abarcar no solamente el pezón, sino también parte del pecho.
-¿Y no estropea los pechos dar de mamar?
-¡No! La caída del pecho deriva de que se hinchan durante el embarazo y luego se deshinchan: ¡nada que ver con la lactancia!
-Aun así, hay madres que prefieren evitarse la dependencia personal de la lactancia…
-Pues les daré otro dato: por cada año que una mujer da de mamar, ¡reduce en un 4,6% su riesgo de padecer cáncer de mama! Que es el cáncer que más mujeres mata en España…
-Si yo fuese mujer y madre, no dudaría…
-Pues así, además, alejaría la
osteoporosis en su vejez: hoy sabemos que dar de mamar renueva el calcio del esqueleto y lo refuerza.
-¿Y cuántas veces al día debería darle?
-Las que demande el bebé. Es lo ideal: los pechos adecuan su producción de leche a esa demanda. Y la sirven a la temperatura ideal.
Lactancia materna: El colecho favorece la práctica de la lactancia materna y no aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante
El colecho favorece la práctica de la lactancia materna y no aumenta el riesgo de muerte súbita del lactante. Dormir con los padres.
Autores:
Landa
Rivera
L,
Díaz-Gómez
M,
Gómez
Papi
A,
Paricio
Talayero
JM,
Pallás
Alonso
CR,
Hernández
Aguilar
MT,
Aguayo
Maldonado
J,
,Arena
Ansotegui
JM,
Ares
Segura
S,
Jiménez
Moya
A,
Lasarte
Velillas
JJ,
Martín
Calama
J,
Romero
Escós
MD.
Servicio
de
Pediatría.
Hospital
Marina
Baixa.
Villajoyosa,
Alicante.
España.
Pediatra.
Universidad
de
La
Laguna.
Tenerife,
Canarias.
España.
Pediatra.
Unidad
Neonatal,
Hospital
Universitario
de
Tarragona
Joan
XXIII.
Profesor
asociado.
Facultad
de
Medicina.
Universidad
Rovira
i
Virgili.
Tarragona.
España.
Servicio
de
Pediatría.
Hospital
de
Denia.
Alicante.
España.
Servicio
de
Neonatología,
Hospital
Universitario
12
de
Octubre.
Madrid.
España.
Pediatra.
CS
Fuente
de
San
Luis.
Valencia.
España.
Unidad
de
Neonatología.
Hospital
de
Valme.
Sevilla.
España.
Presidente
IHAN.
Servicio
de
Pediatría.
Hospital
Donostia.
Donostia-San
Sebastián,
Gipúzkoa.
España.
Pediatra.
Servicio
de
Neonatología.
Hospital
Infantil
La
Paz.
Madrid.
España.
Servicio
de
Pediatría.
Hospital
Punta
de
Europa.
Algeciras,
Cádiz.
España.
Pediatra.
Profesor
asociado
de
la
Facultad
de
Medicina
de
la
Universidad
de
Zaragoza.
CS
Torre
Ramona.
Zaragoza.
España.
Servicio
de
Pediatría.
Hospital
Obispo
Polanco.
Teruel.
España.
Servicio
de
Pediatría.
Hospital
General
de
Segovia.
España.
Correspondencia:
L
Landa.
Correo
electrónico:
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Referencia
para
citar
este
artículo:
Landa
Rivera
L,
Díaz-Gómez
M,
Gómez
Papi
A,
Paricio
Talayero
JM,
Pallás
Alonso
CR,
Hernández
Aguilar
MT
y
cols.
El
colecho
favorece
la
práctica
de
la
lactancia
materna
y
no
aumenta
el
riesgo
de
muerte
súbita
del
lactante.
Dormir
con
los
padres.
Rev
Pediatr
Aten
Primaria.
2012;(epub:
20/Mar/2012).
Publicado
en
Internet:
20/03/2012
La
práctica
de
los
padres
de
dormir
junto
a
sus
hijos
ha
sido
una
constante
en
la
humanidad.
Con
el
aumento
en
la
prevalencia
y
duración
de
la
lactancia
materna,
se
ha
observado
paralelamente
un
aumento
de
esa
práctica,
que
posiblemente
se
dé
con
más
frecuencia
que
la
reconocida
en
las
encuestas.
Los
estudios
han
demostrado
interrelación
y
mutua
potenciación
entre
lactancia
materna
y
colecho.
Las
asociaciones
y
organizaciones
pediátricas
recomiendan
evitar
el
colecho,
por
relacionarlo
con
la
muerte
súbita
del
lactante.
Se
basan,
sin
embargo,
en
estudios
en
su
mayoría
no
controlados,
bajo
la
influencia
de
factores
de
riesgo
no
tenidos
en
cuenta.
Los
autores,
tras
una
revisión
exhaustiva
sobre
colecho,
lactancia
y
muerte
súbita
del
lactante,
encuentran
el
colecho
como
una
práctica
beneficiosa
para
la
lactancia
y
concluyen
que,
bien
practicado,
evitando
factores
de
riesgo,
no
guarda
relación
con
la
muerte
súbita
del
lactante.
Palabras
clave:
Colecho.
Dormir
con
los
padres.
Lactancia
materna.
Síndrome
de
muerte
súbita
del
lactante.
DEFINICIÓN
Colecho se define como la práctica de compartir la cama de los adultos, generalmente los padres con los hijos, durante los periodos de sueño. Puede ser habitual o esporádico. Debe distinguirse de otra forma de sueño acompañado, como compartir la misma habitación sin compartir la misma cama1 o dormir juntos en un sofá. Ello puede ser motivo de consulta al médico de familia o al pediatra en su centro de salud.
No existen datos sobre la frecuencia de esta práctica en España, aunque haya despertado interés en su momento. Las encuestas suelen infravalorar su magnitud, por la tendencia de los padres a ocultarla ante el temor a juicios de valor por parte de los sanitarios. En algunos países industrializados como EE. UU. se ha observado un aumento paralelo del colecho junto al incremento de la lactancia materna, describiéndose un 45% de colecho en algún momento de la noche y un aumento de colecho habitual del 5 al 12% entre 1993 y 2000.
ASPECTOS CULTURALES. PERSPECTIVA EVOLUTIVA E HISTÓRICA
En muchas sociedades tradicionales, aun dentro del mundo occidental, existe la costumbre, admitida y bien valorada por la comunidad, de compartir la cama padres e hijos para dormir. Dicha práctica se engloba dentro del tipo de crianza cercana que se caracteriza por lazos estrechos y participativos.
En términos de desarrollo neuronal y sensorial, el ser humano es el menos maduro y más dependiente de todos los mamíferos en el momento de nacer. Es incapaz de satisfacer por sí solo sus necesidades nutricionales, físicas y afectivas, siendo por ello dependiente de sus cuidadores. Muchas de estas necesidades se ven satisfechas a través del contacto estrecho con la madre. Se ha observado que el contacto intenso y prolongado de prematuros con su madre actúa como elemento protector frente a dificultades fisiológicas y riesgos ambientales. Y que este contacto íntimo ofrece múltiples beneficios, como menor gasto energético, mejor termorregulación, mayor estabilidad cardiorrespiratoria y oxigenación, menores episodios de llanto, mayor producción de leche y aumento de la prevalencia y duración de la lactancia materna. El colecho proporciona una oportunidad de acercamiento desde el nacimiento y durante la infancia, y es una buena práctica en la crianza de los hijos. Evidencia reciente indica que los recién nacidos que son separados de la madre presentan un 176% más de episodios de estrés y un 86% menos de sueño tranquilo al segundo día de vida que los que son puestos en contacto piel con piel. Durante el colecho, el lactante duerme en sincronía con su madre, se despierta con más facilidad y más a menudo que los lactantes que duermen solos, acortando la fase de sueño profundo, lo que le protege frente a la rarísima muerte súbita del lactante. Duerme al costado de su madre, con su cuerpo y cara orientada hacia el cuerpo materno, alternando con la posición boca arriba. Esta posición facilita acceder al pecho, despertarse y mamar más a menudo para lograr consuelo y alimento, sin apenas despertar a la madre, a quien la secreción de oxitocina facilita la conciliación del sueño.
Los estudios han mostrado que el bebé que duerme junto a su madre aprende los ritmos maternos y, en consecuencia, su forma de dormir se asemeja más a la de un adulto, facilitando la autorregulación mutua, muy necesaria para el crecimiento adecuado de su hijo.
A pesar de estos beneficios, muchas instituciones y sociedades pediátricas no aconsejan la práctica de colecho bajo ninguna circunstancia, entre ellas el Grupo de Trabajo para el Estudio y Prevención de la Muerte Súbita Infantil de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Se fundamentan en estudios epidemiológicos que relacionan colecho con el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).
En ciertos países donde la práctica de colecho es predominante, la tasa de SMSL es igualmente alta, como ocurre entre la población afroamericana y las tribus maorí de la polinesia; en cambio, en otros como Japón, Hong Kong y las comunidades asiáticas del Reino Unido y Nueva Zelanda, que practican el colecho de forma extensa, las tasas de SMSL son bajas. Aun pareciendo contradictorio, esto es un reflejo de la complejidad de los elementos que concurren en esta práctica y en la patogenia del SMSL.
Resulta paradójico que, siendo la cuna el lugar donde se documentaran los primeros casos de SMSL, llamado por ello “muerte en la cuna” (del inglés cot- death), se convirtiera en pocos años en el “sitio estándar” para el descanso del bebé. Esta aceptación universal, que conlleva la separación del bebé de sus padres y responde mejor a las expectativas del mundo industrializado, ha podido influir para que los investigadores no lo vieran como un factor de riesgo y se centraran en otros factores. Es el caso de la posición boca abajo, cuyas campañas en contra han logrando gran impacto en la prevención del SMSL. Siguiendo ese enfoque, se ha tomado el colecho como factor de riesgo en sí mismo, dejando de lado circunstancias que también afectan a los que duermen en la cuna, como el tipo de lactancia, la posición del niño en la cama o el tipo de superficie, y otros como la obesidad de los padres o el consumo de sustancias adictivas (tabaco, alcohol, medicamentos y drogas de abuso).
PERSPECTIVA PRAGMÁTICA
Aunque en España no existan datos publicados sobre la frecuencia de la práctica de colecho, es muy probable que esté más extendida de lo que en
principio se podría suponer. En países de nuestro entorno, como Inglaterra, se sabe que la mitad de los neonatos y la quinta parte de los lactantes pasan cierto tiempo de la noche en la cama de los padres. Otros países han informado cifras similares o mayores en lactantes menores de tres meses: Irlanda (21%), Alemania (23%), Italia (24%), Escocia (25%), Austria (30%) oSuecia (65%). En países donde las tasas eran menores, las cifras de colecho han aumentado con el incremento de la prevalencia de la lactancia materna. Se ha comprobado que la proporción de niños que comparten la cama con sus padres durante la noche es tres veces mayor en los amamantados que en los no amamantados.
Muchas mujeres llevan a sus hijos a la cama para amamantarlos durante la noche, ya que es frecuente que los niños se despierten y se muestren intranquilos en solicitud de alimentación y consuelo. Una vez consolados, las madres suelen caer dormidas junto a su bebé por un tiempo variable. Estudios recientes realizados por Helen Ball en el Reino Unido demuestran que, invariablemente, las madres que amamantan colocan sus hijos junto a ellas en posición supina para facilitar la succión al seno y mantienen una actitud expectante de sueño ligero en un claro papel de vigilancia del sueño del niño. Varios estudios hablan del efecto protector de la lactancia materna frente al SMSL, especialmente en los niños con lactancia materna exclusiva. En consecuencia, los profesionales de la salud deberíamos apoyar a las madres que ven en la práctica del colecho una estrategia viable para calmar a su bebé y alimentarle durante las horas de sueño, además de ofrecerles información que evite situaciones de riesgo.
EVIDENCIA CIENTÍFICA
Colecho y SMSL
La mayoría de los estudios publicados sobre SMSL y colecho son poco
rigurosos: no incluyen grupo control y no hacen ajustes con factores de
confusión. Un estudio mejor diseñado fue el Chicago Infant Mortality Study, que muestra distintos resultados en el análisis univariante una vez hechos los
ajustes con otras variables. Encontró una odds ratio (OR) no ajustada de SMSL
para colecho solo con los padres de 1,9 y un intervalo de confianza del 95% (IC 95%) de 1,2-3,1. Tras el ajuste con la edad, el estado marital, la educación y el nivel de control prenatal, perdió significación dando una OR de 1,3 (IC 95%: 0,3-2,3). Cuando el colecho se practicó con otras personas y aplicando los mismos ajustes la OR subió a 4,1 (IC 95%: 2,0-8,4). Esto ha dado lugar a un importante debate y algunos expertos han evitado pronunciarse en contra de la práctica de colecho. Una revisión sistemática aparecida en 2007 identificó 1218 publicaciones sobre beneficios y riesgos del colecho, donde 40 cumplían los requisitos de evidencia requeridos. La mayor parte de los trabajos, realizados a mediados de la centuria pasada, fueron estudios de casos y controles diseñados para conocer los factores de riesgo en general y no específicamente la asociación entre el colecho y el SMSL. Otra circunstancia que dificultó la revisión sistemática fue la disparidad en el diseño y en los análisis estadísticos utilizados, así como en la definición del colecho. En 5 de las 11 publicaciones que aportan OR con IC 95%, no se encontró relación significativa entre colecho y SMSL. En otra de ellas, el colecho no resultó ser factor de riesgo cuando los padres compartían la cama con el bebé, pero sí cuando lo practicaban otros miembros de la familia, incluyendo los hermanos. Cabe destacar que en cuatro de los estudios en los que el colecho fue significativo como riesgo de SMSL, la definición de colecho (“compartir la cama la última noche”), fue diferente de la de los estudios en los que la relación entre colecho y SMSL no fue significativo (“práctica rutinaria”). Esta revisión pone de manifiesto que el tabaquismo de la madre aumenta el riesgo de SMSL cuando se asocia a la práctica de colecho .
Un estudio reciente, con metodología rigurosa y donde se compararon 80 casos de SMSL con dos grupos control (uno elegido al azar [n = 87] y otro con factores de riesgo conocidos [n = 82]), demostró con un modelo de regresión logística multivariante, con independencia del grupo control, que la combinación de consumo de alcohol (más de dos copas) o drogas y colecho fue el predictor más consistente de SMSL. En cambio, el colecho solo, en ausencia de consumo de alcohol o drogas, sin la presencia de hermanos, presentaba un efecto protector para el SMSL, especialmente cuando se practicó en una cama y no en el sofá. La protección del colecho para el SMSL fue mayor en las madres no fumadoras y al aumentar la edad del niño. En este estudio se encontró que la edad media de los niños afectados por el SMSL variaba según las condiciones del entorno donde el niño dormía: seis meses para los que dormían solos en su habitación y dos meses para los que compartían la habitación con adultos o practicaban colecho en un sofá. Entre estos últimos, la edad media fue de 47 días. Este estudio identificó además otros factores de riesgo para SMSL, como el uso de almohadas o cojines y el arropamiento con mantas ajustadas. La importancia de este estudio es que identifica factores de riesgo modificables mediante intervenciones educativas, dirigidas a la práctica de colecho y a la prevención de SMSL. Sin embargo, respecto al tema que nos ocupa, no aporta datos que nos permitan sacar conclusión definitiva sobre la influencia del colecho en el SMSL y la interrelación con el efecto protector de la lactancia materna.
Otro estudio descriptivo no controlado basado en una revisión retrospectiva de 244 casos de SMSL ocurridos en New Jersey entre 1996 y 2000, constató que
en 93 de estos casos (38,9%) se había practicado colecho, pero solamente en
cinco de ellos (5,4%) el colecho fue el único factor de riesgo. En los restantes 88 casos existían otros factores asociados, como posición en decúbito prono, tabaquismo materno, prematuridad, infecciones de las vías respiratorias altas o el empleo de sofá, almohadas, mantas o edredones para dormir.
estudio de Blair de 1999 se encontró mayor riesgo de SMSL en los niños que durmieron solos (OR: 10,49; IC 95%: 4,26-25,81) que los que hicieron colecho (OR: 9,79; IC 95%: 4,2-23,83). En el estudio realizado por este mismo autor en 2009 los resultados fueron parecidos: OR: 21,77 (IC 95%: 3,79-125) frente a OR: 21,34 (IC 95%: 2,29-152,56), respectivamente. En el estudio de McGarvey, el colecho tuvo una OR global de 16,47 (IC 95%: 3,72-72,75) que, al controlar por tabaquismo en la madre, bajó a 4,31 (IC 95%: 1,01-17,37). Sin embargo, no hubo controles para consumo de alcohol, como se apuntó previamente. Por último, el estudio de Carpenter encontró para el colecho una OR de 17,7 (IC 95%: 10,3-30,3) en las madres fumadoras, que pasó a ser no significativa 1,56 (IC 95%: 0,91-2,68) en las no fumadoras.
Colecho, lactancia materna y SMSL
Vennemann y cols., en el Estudio Alemán sobre SMSL que incluyó 333 y 998 controles, encontraron que la lactancia materna disminuye un 50% el riesgo de SMSL al mes de vida. Los autores recomiendan que los programas de apoyo a la práctica de lactancia materna deberían ser incluidos en las campañas de prevención del SMSL.
Por otro lado, varios estudios constatan mejores índices de lactancia materna entre los niños que practican colecho. En estos casos, sin embargo, no es posible esclarecer si las madres que amamantan son más proclives a dormir con sus bebés o si compartir la cama con el bebé favorece la prolongación de la lactancia materna.
Un estudio longitudinal reciente, que incluyó 7447 niños de 0 a 4 años, identificó cuatro grupos en cuanto a la práctica de colecho: los que nunca lo
practicaron (66%), los que lo practicaron solamente en los primeros meses de vida (“colecho precoz”: 13%), los que lo practicaron después del primer año de vida (“colecho tardío”: 15%) y los que lo practicaron a lo largo de los cuatro años (“colecho continuo”: 6%), y demostró que existía una relación significativa entre los tres patrones de colecho (“precoz”, “tardío” y “continuo”) y la lactancia materna a los 12 meses de edad. Los autores del estudio concluyen que a la hora de establecer recomendaciones sobre el colecho se debe tener en cuenta su importante relación con la lactancia materna.
Una revisión publicada por el Grupo Pediatría Basada en Evidencia de la AEP/Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria hace hincapié en cifras crudas de OR de varios estudios, algunos ya comentados en este artículo, cuya relevancia se modifica al analizar en detalle dichos resultados. Si analizamos los cuatro estudios más importantes por la cuantía de OR, vemos que ninguno de ellos define las variables de lactancia materna siguiendo recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, ni se hacen ajustes con lactancia materna exclusiva, en tres no se incluyó dormir en un sofá, en uno no se tomó en cuenta consumo de alcohol en un país como la República de Irlanda, con una de las tasas de alcoholismo más altas de Europa (Tabla 2). La falta de ajuste con variables tan determinantes en estos y otros estudios, limita su valor predictivo para la población general.
CONCLUSIONES
Las bajas tasas de lactancia materna entre los lactantes españoles y del resto
del
mundo
son
un
problema
de
salud
pública
de
primera
magnitud,
por
los
importantes
riesgos
que
trae
consigo
la
falta
de
amamantamiento,
para
la
salud
presente
y
futura
de
niños
y
mujeres.
La
crianza
desde
la
cercanía
ofrece
mayores
oportunidades
de
mantenimiento
de
la
lactancia
materna,
con
la
consiguiente
reducción
de
la
morbimortalidad,
el
afianzamiento
del
vínculo
madre-hijo,
el
desarrollo
de
una
relación
de
apego
seguro
entre
el
bebé
y
su
madre,
y
el
modelaje
de
respuestas
adecuadas
ante
situaciones
de
estrés.
No existe evidencia científica firme que desaconseje la práctica de colecho en
los bebés amamantados, en ausencia de factores de riesgo conocidos; en cambio, sí existe evidencia de los efectos nocivos del consumo sistemático de fórmulas lácteas infantiles y de las prácticas disruptivas en la relación materno filial (como acostumbrarlos a dormir solos, a que lloren, a que se alimenten cuando “les toca”), cuya consecuencia futura puede ser la aparición de conductas disfuncionales en estos lactantes. Por otro lado, conforme aparecen nuevas causas de SMSL asociadas a trastornos metabólicos y a alteraciones cardiacas y neurológicas, los resultados de los estudios epidemiológicos realizados hasta ahora se verán más limitados. En ausencia de pruebas que demuestren el perjuicio de la práctica del colecho en los bebés amamantados, y siendo este beneficioso para la práctica y el mantenimiento de la lactancia materna, la decisión sobre la práctica de colecho debe ser de los padres. Dado que los estudios han identificado una serie de factores de riesgo que asocian dicha práctica con el SMSL, creemos necesario informar a los padres para evitar tales situaciones durante el sueño.
Factores que aumentan el riesgo de síndrome de muerte súbita.
– Ausencia
de
lactancia
materna
exclusiva
– Posición
del
bebé
boca
abajo
durante
el
sueño
– Consumo
de
tabaco
por
uno
o
ambos
progenitores
– Consumo
de
alcohol,
drogas
u
otras
sustancias
o
medicamentos
que
alteran las capacidad de respuesta de los progenitores
– Colecho
en
superficies
blandas
y
no
planas
(sofás
o
colchones
blandos)
– Arropamiento
excesivo
del
bebé
– Colecho
con
otras
personas
(hermanos
incluidos)
que
no
sean
los
padres
– Uso
de
almohadas,
cojines
o
edredones
– Obesidad
mórbida
de
alguno
de
los
progenitores
Como alternativa al colecho, ante la presencia de alguna situación de riesgo, es recomendable la práctica de cohabitación con la cuna del bebé cercana a la cama de los padres. La cuna tipo sidecar permite al bebé dormir sobre el colchón de su cuna al mismo nivel de la cama de los padres, sin que baranda alguna les separe. Ha demostrado ser segura y no interferir con la frecuencia de las tomas de pecho materno.
ABREVIATURAS:
A E P : Asociación Española de Pediatría • I C 9 5 % : intervalo de confianza del 95% • O R : odds ratio • S M S L : síndrome de muerte súbita del lactante.
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Latancia y muerte súbita
The Pacifier Debate: In Reply
Fern R. Hauck, Olanrewaju O. Omojokun and Mir S. Siadaty Pediatrics 2006;117;1850
DOI: 10.1542/peds.2006-0434
The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: http://pediatrics.aappublications.org/content/117/5/1850.2.full.html
PEDIATRICS is the official journal of the American Academy of Pediatrics. A monthly publication, it has been published continuously since 1948. PEDIATRICS is owned, published, and trademarked by the American Academy of Pediatrics, 141 Northwest Point Boulevard, Elk Grove Village, Illinois, 60007. Copyright © 2006 by the American Academy of Pediatrics. All rights reserved. Print ISSN: 0031-4005. Online ISSN: 1098-4275.
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2. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2nd ed. Washington, DC; Office of Disease Prevention and Health Promotion: 1996
3. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, et al. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med. 2001;20(3 suppl):21–35
doi:10.1542/peds.2005-2783
To the Editor.—
We would like to comment on the meta-analysis1 re- cently published in Pediatrics that focuses on the relation- ship between the use of a pacifier and sudden infant death syndrome (SIDS), as well as the American Acad- emy of Pediatrics policy statement2 that recommends the use of a pacifier as a possible preventive factor of sudden death.
As previously highlighted,3 methodologic reasons should advise against giving any value to comparisons based on “last sleep.”
Indeed, last sleep is an exclusive feature of a dead infant. An infant who doesn’t die cannot experience the “last sleep before dying!” It seems to be quite clumsy to try to surrogate the absence of last sleep in the control group with a poorly convincing “reference sleep” (that is only 1 particular sleep among many and, therefore, should be considered “usual sleep”).
In contrast, it would be reasonable to make compar- isons based on common exposures (eg, gender, bottle or breastfeeding, parent’s smoking, usual sleeping position, bed sharing, pacifier use, etc).
Taking this approach as our inclusion criterion, we found only 5 studies that compared the use of a pacifier in cases versus controls (search was limited to PubMed and English-language articles).
The effect of pacifier use measured in terms of odds ratio (OR) and estimated by using both univariate and multivariate analyses (4 studies; OR was adjusted for different variables across studies) is smaller than that observed for the last sleep, thus suggesting caution when taking last sleep as a valid indicator.
Others elements of concern regard the reliability of the estimates obtained in the primary studies, such as the adjustment for several variables in relatively few subjects (the study with the biggest effect had 73 cases of SIDS) and the recruitment of several controls for each case, which tend to amplify the effect. The lack of an assessment of methodologic quality and the use of fixed models to combine results that do not take into account the high level of observed variability among results should suggest the use of these results with extreme caution.4
In the absence of clear and strong evidence in support of the use of pacifiers (which could have some adverse effects on breastfeeding), we think it would be more appropriate not to provide any recommendations.
Roberto Buzzetti, MD Roberto D’Amico, PhD Policlinico di Modena University of Modena and Reggio Emilia 41100 Modena, Italy
1850 LETTERS TO THE EDITOR
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REFERENCES
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2. American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reduc- ing risk. Pediatrics. 2005;116:1245–1255
3. Buzzetti R, D’Amico R, Liberati A. Sudden infant death syn- drome and sleeping position [letter]. Pediatrics. 2001;108:211 4. Dwyer T, Couper D, Walter SD. Sources of heterogeneity in the
meta-analysis of observational studies: the example of SIDS and sleeping position. J Clin Epidemiol. 2001;54:440–447
doi:10.1542/peds.2005-3035
In Reply.—
We thank the authors for their interest in our article and their thoughtful comments.
We appreciate the updated US Preventive Services Task Force (USPSTF) grading scale and matrix provided by Drs Calonge and Petitti.1 We had not been aware of the newer scale when we conducted our meta-analysis, and thus our use of the 1996 methodology was an unintentional oversight. However, after carefully re- viewing the methodology used currently by the USPSTF, we believe that our pacifier recommendation2 as a po- tential preventive strategy against sudden infant death syndrome (SIDS) would retain the B grading: fair to good strength of evidence of moderate net benefit. As stated in our article, we used the USPSTF taxonomy to classify our recommendation; the task force was in no way involved in the study or its conclusions.
We feel that our review of the evidence was “com- prehensive, objective, and attentive to quality.”1 We conducted a comprehensive literature search beginning at 1966 and used an analytic framework for evaluating the quality of each study; we excluded from the meta- analysis any studies that were of lower quality. We included studies that measured the associations between pacifier use (the preventive service) and the health out- come of interest (ie, occurrence of SIDS) rather than intermediate outcomes. Because the best studies avail- able used case-control designs, these would be classified under the hierarchy of research design as level II-2. Using the criteria for grading internal validity of individ- ual studies would qualify them as having “good” internal validity.
Next, we examined the quality of the full body of evidence. Here, we found that the evidence for pacifier use at last sleep is highly consistent and internally and
externally valid (generalizable). We also believe that the evidence is coherent, that is, makes sense on the basis of hypothesized mechanisms that may explain the appar- ent protective effect of pacifiers.3,4 However, researchers still do not fully understand the cause of SIDS; thus, the mechanism to explain the observed association between pacifiers and reduced risk of SIDS is currently unknown.
It is difficult to fully assess the existence and magni- tude of a causal connection between the preventive service and outcome, because the best evidence available is from observational studies. As noted in our article, “causality” is supported by fulfillment of several of the criteria proposed by Sir Bradford Hill.5 It is unlikely that a randomized, controlled trial of pacifier use and SIDS would or could be conducted.
Finally, the USPSTF methodology calls for assessing the magnitude of the net benefit, that is, weighing the potential benefits against the potential harms of the preventive service. We carefully reviewed the literature that addressed all the potential adverse effects of pacifi- ers in infants, including breastfeeding duration, otitis media, other infections, and dental malocclusions. Al- though there has been considerable debate about the potential negative consequences of pacifier use, we feel that, overall, the current literature does not support these fears for pacifiers to be used as we recommended and believe that the benefit may be substantial: “a large impact on an infrequent condition that poses a signifi- cant burden at the individual patient level.”1
Drs Buzzetti and D’Amico advise against placing value on comparisons based on last sleep, indicating that it is “only 1 particular sleep among many.” However, we would posit that last sleep is the more appropriate sleep period to use. SIDS is believed to be a multifactorial disorder requiring a set of circumstances to be present. Various factors contribute to the risk of dying as a result of SIDS; therefore, it is logical that some of these factors may change during different sleep periods on the basis of location of sleep, recent illness, items in the bed, use of pacifiers, sleep position, etc. Thus, proximal or “trigger” factors are likely to be more important in the causal pathway.
Although it is only the case infant in case-control studies who experienced a “last sleep,” matching to a similar sleep period for the control infant provides a random sleep period (for that infant), which should appropriately represent a comparison period. “Usual” sleep does not necessarily describe accurately what hap- pened during the sleep period in which the SIDS death occurred. As an example to illustrate this point, if some- one is injured in a car accident, it is important to know if that person was wearing his or her seat belt for that car trip, not for “usual” car trips.
As noted in the article that is referenced by Buzzetti and D’Amico in which Dwyer et al analyze possible sources of heterogeneity in the meta-analysis of obser-
vational studies, “studies using ‘usual’ sleep position to define exposure had low effect sizes [odds ratios] com- pared with studies using ‘found’ or ‘placed/put’ posi- tions. This is the pattern of results that would be ex- pected if one sleeping position (eg, the prone position) in fact conveyed higher risk, but it was not used all the time. If the sleeping period varies for a given child, then adopting a ‘usual’ definition of sleeping position in a study would attenuate any observable effect associated with the particular sleeping position that elevates risk.”6 In our analysis of the association between pacifiers and SIDS, we examined both usual and last sleep periods and found that the effect size was lower when used for usual sleep compared with last sleep, but it was still present. We believe this result was a result of the variable nature of “usual” practice across studies as well as among indi- vidual infants.
Their other concern relates to the reliability of esti- mates in the primary studies, such as multiple adjust- ments in “relatively few subjects” and the recruitment of several controls for each case. In calculating the odds ratios in our meta-analysis, the sample sizes of the stud- ies were taken into consideration through weighting on the basis of the confidence intervals. Using multivariate odds ratios provides a more accurate picture, because it takes into account, to the extent possible, other poten- tially confounding factors. The use of multiple controls for each case, particularly in smaller studies, is a well- accepted methodology in case-control study design spe- cifically intended to increase the precision with which the odds ratio is estimated.7 It will not amplify the effect but, rather, will reduce the chance of a type II error. Some of medicine’s greatest discoveries have been based on extremely small case-control studies.8 This would assume, however, that the estimate is correct, and we believe this to be the case on the basis of the following: (1) we included studies in our analysis that met 5 or 6 of the 6 evaluation criteria and passed peer review; and (2) the odds ratios reported, especially for last sleep, were quite consistent.
Finally, it would be helpful to investigate the reasons for heterogeneity across studies. We attempted to do this through an improved analysis technique using the pro- portional odds ratio model.9 In contrast to the fixed- effects model (which pools odds ratios), the proportional odds ratio model estimates effect sizes that are more generalizable. Unfortunately, the necessary data for var- ious covariates were not reported consistently in all the articles, making it impossible to conduct this analysis. In the absence of these data, the fixed-effect model is a valid method.
Drs Stuebe and Lee express several concerns about the relationship between pacifiers and SIDS protection. Some of the same case-control studies that served as the basis for our recommendation have served as the basis for the well-accepted recommendation to place infants
PEDIATRICS Volume 117, Number 5, May 2006 1851 Downloaded from pediatrics.aappublications.org by guest on May 10, 2012
supine for sleep.10 This recommendation has proven to be highly successful.11,12 To conduct prospective cohort studies or clinical trials on any of the SIDS risk factors would be highly infeasible, because the occurrence of SIDS is relatively rare (
Lactancia chupete y muerte súbita
The Pacifier Debate: In Reply
Fern R. Hauck, Olanrewaju O. Omojokun and Mir S. Siadaty Pediatrics 2006;117;1850
DOI: 10.1542/peds.2006-0434
The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: http://pediatrics.aappublications.org/content/117/5/1850.2.full.html
PEDIATRICS is the official journal of the American Academy of Pediatrics. A monthly publication, it has been published continuously since 1948. PEDIATRICS is owned, published, and trademarked by the American Academy of Pediatrics, 141 Northwest Point Boulevard, Elk Grove Village, Illinois, 60007. Copyright © 2006 by the American Academy of Pediatrics. All rights reserved. Print ISSN: 0031-4005. Online ISSN: 1098-4275.
Downloaded from pediatrics.aappublications.org by guest on May 10, 2012
2. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2nd ed. Washington, DC; Office of Disease Prevention and Health Promotion: 1996
3. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, et al. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med. 2001;20(3 suppl):21–35
doi:10.1542/peds.2005-2783
To the Editor.—
We would like to comment on the meta-analysis1 re- cently published in Pediatrics that focuses on the relation- ship between the use of a pacifier and sudden infant death syndrome (SIDS), as well as the American Acad- emy of Pediatrics policy statement2 that recommends the use of a pacifier as a possible preventive factor of sudden death.
As previously highlighted,3 methodologic reasons should advise against giving any value to comparisons based on “last sleep.”
Indeed, last sleep is an exclusive feature of a dead infant. An infant who doesn’t die cannot experience the “last sleep before dying!” It seems to be quite clumsy to try to surrogate the absence of last sleep in the control group with a poorly convincing “reference sleep” (that is only 1 particular sleep among many and, therefore, should be considered “usual sleep”).
In contrast, it would be reasonable to make compar- isons based on common exposures (eg, gender, bottle or breastfeeding, parent’s smoking, usual sleeping position, bed sharing, pacifier use, etc).
Taking this approach as our inclusion criterion, we found only 5 studies that compared the use of a pacifier in cases versus controls (search was limited to PubMed and English-language articles).
The effect of pacifier use measured in terms of odds ratio (OR) and estimated by using both univariate and multivariate analyses (4 studies; OR was adjusted for different variables across studies) is smaller than that observed for the last sleep, thus suggesting caution when taking last sleep as a valid indicator.
Others elements of concern regard the reliability of the estimates obtained in the primary studies, such as the adjustment for several variables in relatively few subjects (the study with the biggest effect had 73 cases of SIDS) and the recruitment of several controls for each case, which tend to amplify the effect. The lack of an assessment of methodologic quality and the use of fixed models to combine results that do not take into account the high level of observed variability among results should suggest the use of these results with extreme caution.4
In the absence of clear and strong evidence in support of the use of pacifiers (which could have some adverse effects on breastfeeding), we think it would be more appropriate not to provide any recommendations.
Roberto Buzzetti, MD Roberto D’Amico, PhD Policlinico di Modena University of Modena and Reggio Emilia 41100 Modena, Italy
1850 LETTERS TO THE EDITOR
Downloaded from pediatrics.aappublications.org by guest on May 10, 2012
REFERENCES
1. Hauck FR, Omojokun OO, Siadaty MS. Do pacifiers reduce the risk of sudden infant death syndrome? A meta-analysis. Pediat- rics. 2005;116(5). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/ full/116/5/e716
2. American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reduc- ing risk. Pediatrics. 2005;116:1245–1255
3. Buzzetti R, D’Amico R, Liberati A. Sudden infant death syn- drome and sleeping position [letter]. Pediatrics. 2001;108:211 4. Dwyer T, Couper D, Walter SD. Sources of heterogeneity in the
meta-analysis of observational studies: the example of SIDS and sleeping position. J Clin Epidemiol. 2001;54:440–447
doi:10.1542/peds.2005-3035
In Reply.—
We thank the authors for their interest in our article and their thoughtful comments.
We appreciate the updated US Preventive Services Task Force (USPSTF) grading scale and matrix provided by Drs Calonge and Petitti.1 We had not been aware of the newer scale when we conducted our meta-analysis, and thus our use of the 1996 methodology was an unintentional oversight. However, after carefully re- viewing the methodology used currently by the USPSTF, we believe that our pacifier recommendation2 as a po- tential preventive strategy against sudden infant death syndrome (SIDS) would retain the B grading: fair to good strength of evidence of moderate net benefit. As stated in our article, we used the USPSTF taxonomy to classify our recommendation; the task force was in no way involved in the study or its conclusions.
We feel that our review of the evidence was “com- prehensive, objective, and attentive to quality.”1 We conducted a comprehensive literature search beginning at 1966 and used an analytic framework for evaluating the quality of each study; we excluded from the meta- analysis any studies that were of lower quality. We included studies that measured the associations between pacifier use (the preventive service) and the health out- come of interest (ie, occurrence of SIDS) rather than intermediate outcomes. Because the best studies avail- able used case-control designs, these would be classified under the hierarchy of research design as level II-2. Using the criteria for grading internal validity of individ- ual studies would qualify them as having “good” internal validity.
Next, we examined the quality of the full body of evidence. Here, we found that the evidence for pacifier use at last sleep is highly consistent and internally and
externally valid (generalizable). We also believe that the evidence is coherent, that is, makes sense on the basis of hypothesized mechanisms that may explain the appar- ent protective effect of pacifiers.3,4 However, researchers still do not fully understand the cause of SIDS; thus, the mechanism to explain the observed association between pacifiers and reduced risk of SIDS is currently unknown.
It is difficult to fully assess the existence and magni- tude of a causal connection between the preventive service and outcome, because the best evidence available is from observational studies. As noted in our article, “causality” is supported by fulfillment of several of the criteria proposed by Sir Bradford Hill.5 It is unlikely that a randomized, controlled trial of pacifier use and SIDS would or could be conducted.
Finally, the USPSTF methodology calls for assessing the magnitude of the net benefit, that is, weighing the potential benefits against the potential harms of the preventive service. We carefully reviewed the literature that addressed all the potential adverse effects of pacifi- ers in infants, including breastfeeding duration, otitis media, other infections, and dental malocclusions. Al- though there has been considerable debate about the potential negative consequences of pacifier use, we feel that, overall, the current literature does not support these fears for pacifiers to be used as we recommended and believe that the benefit may be substantial: “a large impact on an infrequent condition that poses a signifi- cant burden at the individual patient level.”1
Drs Buzzetti and D’Amico advise against placing value on comparisons based on last sleep, indicating that it is “only 1 particular sleep among many.” However, we would posit that last sleep is the more appropriate sleep period to use. SIDS is believed to be a multifactorial disorder requiring a set of circumstances to be present. Various factors contribute to the risk of dying as a result of SIDS; therefore, it is logical that some of these factors may change during different sleep periods on the basis of location of sleep, recent illness, items in the bed, use of pacifiers, sleep position, etc. Thus, proximal or “trigger” factors are likely to be more important in the causal pathway.
Although it is only the case infant in case-control studies who experienced a “last sleep,” matching to a similar sleep period for the control infant provides a random sleep period (for that infant), which should appropriately represent a comparison period. “Usual” sleep does not necessarily describe accurately what hap- pened during the sleep period in which the SIDS death occurred. As an example to illustrate this point, if some- one is injured in a car accident, it is important to know if that person was wearing his or her seat belt for that car trip, not for “usual” car trips.
As noted in the article that is referenced by Buzzetti and D’Amico in which Dwyer et al analyze possible sources of heterogeneity in the meta-analysis of obser-
vational studies, “studies using ‘usual’ sleep position to define exposure had low effect sizes [odds ratios] com- pared with studies using ‘found’ or ‘placed/put’ posi- tions. This is the pattern of results that would be ex- pected if one sleeping position (eg, the prone position) in fact conveyed higher risk, but it was not used all the time. If the sleeping period varies for a given child, then adopting a ‘usual’ definition of sleeping position in a study would attenuate any observable effect associated with the particular sleeping position that elevates risk.”6 In our analysis of the association between pacifiers and SIDS, we examined both usual and last sleep periods and found that the effect size was lower when used for usual sleep compared with last sleep, but it was still present. We believe this result was a result of the variable nature of “usual” practice across studies as well as among indi- vidual infants.
Their other concern relates to the reliability of esti- mates in the primary studies, such as multiple adjust- ments in “relatively few subjects” and the recruitment of several controls for each case. In calculating the odds ratios in our meta-analysis, the sample sizes of the stud- ies were taken into consideration through weighting on the basis of the confidence intervals. Using multivariate odds ratios provides a more accurate picture, because it takes into account, to the extent possible, other poten- tially confounding factors. The use of multiple controls for each case, particularly in smaller studies, is a well- accepted methodology in case-control study design spe- cifically intended to increase the precision with which the odds ratio is estimated.7 It will not amplify the effect but, rather, will reduce the chance of a type II error. Some of medicine’s greatest discoveries have been based on extremely small case-control studies.8 This would assume, however, that the estimate is correct, and we believe this to be the case on the basis of the following: (1) we included studies in our analysis that met 5 or 6 of the 6 evaluation criteria and passed peer review; and (2) the odds ratios reported, especially for last sleep, were quite consistent.
Finally, it would be helpful to investigate the reasons for heterogeneity across studies. We attempted to do this through an improved analysis technique using the pro- portional odds ratio model.9 In contrast to the fixed- effects model (which pools odds ratios), the proportional odds ratio model estimates effect sizes that are more generalizable. Unfortunately, the necessary data for var- ious covariates were not reported consistently in all the articles, making it impossible to conduct this analysis. In the absence of these data, the fixed-effect model is a valid method.
Drs Stuebe and Lee express several concerns about the relationship between pacifiers and SIDS protection. Some of the same case-control studies that served as the basis for our recommendation have served as the basis for the well-accepted recommendation to place infants
PEDIATRICS Volume 117, Number 5, May 2006 1851 Downloaded from pediatrics.aappublications.org by guest on May 10, 2012
supine for sleep.10 This recommendation has proven to be highly successful.11,12 To conduct prospective cohort studies or clinical trials on any of the SIDS risk factors would be highly infeasible, because the occurrence of SIDS is relatively rare (
Lactancia y chupete
The Pacifier Debate: In Reply
Fern R. Hauck, Olanrewaju O. Omojokun and Mir S. Siadaty Pediatrics 2006;117;1850
DOI: 10.1542/peds.2006-0434
The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at: http://pediatrics.aappublications.org/content/117/5/1850.2.full.html
PEDIATRICS is the official journal of the American Academy of Pediatrics. A monthly publication, it has been published continuously since 1948. PEDIATRICS is owned, published, and trademarked by the American Academy of Pediatrics, 141 Northwest Point Boulevard, Elk Grove Village, Illinois, 60007. Copyright © 2006 by the American Academy of Pediatrics. All rights reserved. Print ISSN: 0031-4005. Online ISSN: 1098-4275.
Downloaded from pediatrics.aappublications.org by guest on May 10, 2012
2. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2nd ed. Washington, DC; Office of Disease Prevention and Health Promotion: 1996
3. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, et al. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med. 2001;20(3 suppl):21–35
doi:10.1542/peds.2005-2783
To the Editor.—
We would like to comment on the meta-analysis1 re- cently published in Pediatrics that focuses on the relation- ship between the use of a pacifier and sudden infant death syndrome (SIDS), as well as the American Acad- emy of Pediatrics policy statement2 that recommends the use of a pacifier as a possible preventive factor of sudden death.
As previously highlighted,3 methodologic reasons should advise against giving any value to comparisons based on “last sleep.”
Indeed, last sleep is an exclusive feature of a dead infant. An infant who doesn’t die cannot experience the “last sleep before dying!” It seems to be quite clumsy to try to surrogate the absence of last sleep in the control group with a poorly convincing “reference sleep” (that is only 1 particular sleep among many and, therefore, should be considered “usual sleep”).
In contrast, it would be reasonable to make compar- isons based on common exposures (eg, gender, bottle or breastfeeding, parent’s smoking, usual sleeping position, bed sharing, pacifier use, etc).
Taking this approach as our inclusion criterion, we found only 5 studies that compared the use of a pacifier in cases versus controls (search was limited to PubMed and English-language articles).
The effect of pacifier use measured in terms of odds ratio (OR) and estimated by using both univariate and multivariate analyses (4 studies; OR was adjusted for different variables across studies) is smaller than that observed for the last sleep, thus suggesting caution when taking last sleep as a valid indicator.
Others elements of concern regard the reliability of the estimates obtained in the primary studies, such as the adjustment for several variables in relatively few subjects (the study with the biggest effect had 73 cases of SIDS) and the recruitment of several controls for each case, which tend to amplify the effect. The lack of an assessment of methodologic quality and the use of fixed models to combine results that do not take into account the high level of observed variability among results should suggest the use of these results with extreme caution.4
In the absence of clear and strong evidence in support of the use of pacifiers (which could have some adverse effects on breastfeeding), we think it would be more appropriate not to provide any recommendations.
Roberto Buzzetti, MD Roberto D’Amico, PhD Policlinico di Modena University of Modena and Reggio Emilia 41100 Modena, Italy
1850 LETTERS TO THE EDITOR
Downloaded from pediatrics.aappublications.org by guest on May 10, 2012
REFERENCES
1. Hauck FR, Omojokun OO, Siadaty MS. Do pacifiers reduce the risk of sudden infant death syndrome? A meta-analysis. Pediat- rics. 2005;116(5). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/ full/116/5/e716
2. American Academy of Pediatrics, Task Force on Sudden Infant Death Syndrome. The changing concept of sudden infant death syndrome: diagnostic coding shifts, controversies regarding the sleeping environment, and new variables to consider in reduc- ing risk. Pediatrics. 2005;116:1245–1255
3. Buzzetti R, D’Amico R, Liberati A. Sudden infant death syn- drome and sleeping position [letter]. Pediatrics. 2001;108:211 4. Dwyer T, Couper D, Walter SD. Sources of heterogeneity in the
meta-analysis of observational studies: the example of SIDS and sleeping position. J Clin Epidemiol. 2001;54:440–447
doi:10.1542/peds.2005-3035
In Reply.—
We thank the authors for their interest in our article and their thoughtful comments.
We appreciate the updated US Preventive Services Task Force (USPSTF) grading scale and matrix provided by Drs Calonge and Petitti.1 We had not been aware of the newer scale when we conducted our meta-analysis, and thus our use of the 1996 methodology was an unintentional oversight. However, after carefully re- viewing the methodology used currently by the USPSTF, we believe that our pacifier recommendation2 as a po- tential preventive strategy against sudden infant death syndrome (SIDS) would retain the B grading: fair to good strength of evidence of moderate net benefit. As stated in our article, we used the USPSTF taxonomy to classify our recommendation; the task force was in no way involved in the study or its conclusions.
We feel that our review of the evidence was “com- prehensive, objective, and attentive to quality.”1 We conducted a comprehensive literature search beginning at 1966 and used an analytic framework for evaluating the quality of each study; we excluded from the meta- analysis any studies that were of lower quality. We included studies that measured the associations between pacifier use (the preventive service) and the health out- come of interest (ie, occurrence of SIDS) rather than intermediate outcomes. Because the best studies avail- able used case-control designs, these would be classified under the hierarchy of research design as level II-2. Using the criteria for grading internal validity of individ- ual studies would qualify them as having “good” internal validity.
Next, we examined the quality of the full body of evidence. Here, we found that the evidence for pacifier use at last sleep is highly consistent and internally and
externally valid (generalizable). We also believe that the evidence is coherent, that is, makes sense on the basis of hypothesized mechanisms that may explain the appar- ent protective effect of pacifiers.3,4 However, researchers still do not fully understand the cause of SIDS; thus, the mechanism to explain the observed association between pacifiers and reduced risk of SIDS is currently unknown.
It is difficult to fully assess the existence and magni- tude of a causal connection between the preventive service and outcome, because the best evidence available is from observational studies. As noted in our article, “causality” is supported by fulfillment of several of the criteria proposed by Sir Bradford Hill.5 It is unlikely that a randomized, controlled trial of pacifier use and SIDS would or could be conducted.
Finally, the USPSTF methodology calls for assessing the magnitude of the net benefit, that is, weighing the potential benefits against the potential harms of the preventive service. We carefully reviewed the literature that addressed all the potential adverse effects of pacifi- ers in infants, including breastfeeding duration, otitis media, other infections, and dental malocclusions. Al- though there has been considerable debate about the potential negative consequences of pacifier use, we feel that, overall, the current literature does not support these fears for pacifiers to be used as we recommended and believe that the benefit may be substantial: “a large impact on an infrequent condition that poses a signifi- cant burden at the individual patient level.”1
Drs Buzzetti and D’Amico advise against placing value on comparisons based on last sleep, indicating that it is “only 1 particular sleep among many.” However, we would posit that last sleep is the more appropriate sleep period to use. SIDS is believed to be a multifactorial disorder requiring a set of circumstances to be present. Various factors contribute to the risk of dying as a result of SIDS; therefore, it is logical that some of these factors may change during different sleep periods on the basis of location of sleep, recent illness, items in the bed, use of pacifiers, sleep position, etc. Thus, proximal or “trigger” factors are likely to be more important in the causal pathway.
Although it is only the case infant in case-control studies who experienced a “last sleep,” matching to a similar sleep period for the control infant provides a random sleep period (for that infant), which should appropriately represent a comparison period. “Usual” sleep does not necessarily describe accurately what hap- pened during the sleep period in which the SIDS death occurred. As an example to illustrate this point, if some- one is injured in a car accident, it is important to know if that person was wearing his or her seat belt for that car trip, not for “usual” car trips.
As noted in the article that is referenced by Buzzetti and D’Amico in which Dwyer et al analyze possible sources of heterogeneity in the meta-analysis of obser-
vational studies, “studies using ‘usual’ sleep position to define exposure had low effect sizes [odds ratios] com- pared with studies using ‘found’ or ‘placed/put’ posi- tions. This is the pattern of results that would be ex- pected if one sleeping position (eg, the prone position) in fact conveyed higher risk, but it was not used all the time. If the sleeping period varies for a given child, then adopting a ‘usual’ definition of sleeping position in a study would attenuate any observable effect associated with the particular sleeping position that elevates risk.”6 In our analysis of the association between pacifiers and SIDS, we examined both usual and last sleep periods and found that the effect size was lower when used for usual sleep compared with last sleep, but it was still present. We believe this result was a result of the variable nature of “usual” practice across studies as well as among indi- vidual infants.
Their other concern relates to the reliability of esti- mates in the primary studies, such as multiple adjust- ments in “relatively few subjects” and the recruitment of several controls for each case. In calculating the odds ratios in our meta-analysis, the sample sizes of the stud- ies were taken into consideration through weighting on the basis of the confidence intervals. Using multivariate odds ratios provides a more accurate picture, because it takes into account, to the extent possible, other poten- tially confounding factors. The use of multiple controls for each case, particularly in smaller studies, is a well- accepted methodology in case-control study design spe- cifically intended to increase the precision with which the odds ratio is estimated.7 It will not amplify the effect but, rather, will reduce the chance of a type II error. Some of medicine’s greatest discoveries have been based on extremely small case-control studies.8 This would assume, however, that the estimate is correct, and we believe this to be the case on the basis of the following: (1) we included studies in our analysis that met 5 or 6 of the 6 evaluation criteria and passed peer review; and (2) the odds ratios reported, especially for last sleep, were quite consistent.
Finally, it would be helpful to investigate the reasons for heterogeneity across studies. We attempted to do this through an improved analysis technique using the pro- portional odds ratio model.9 In contrast to the fixed- effects model (which pools odds ratios), the proportional odds ratio model estimates effect sizes that are more generalizable. Unfortunately, the necessary data for var- ious covariates were not reported consistently in all the articles, making it impossible to conduct this analysis. In the absence of these data, the fixed-effect model is a valid method.
Drs Stuebe and Lee express several concerns about the relationship between pacifiers and SIDS protection. Some of the same case-control studies that served as the basis for our recommendation have served as the basis for the well-accepted recommendation to place infants
PEDIATRICS Volume 117, Number 5, May 2006 1851 Downloaded from pediatrics.aappublications.org by guest on May 10, 2012
supine for sleep.10 This recommendation has proven to be highly successful.11,12 To conduct prospective cohort studies or clinical trials on any of the SIDS risk factors would be highly infeasible, because the occurrence of SIDS is relatively rare (